La Flebolinfología en la Historia

Hipócrates (466-377 a. de c.) ya mencionaba el tratamiento de las úlceras varicosas mediante el uso de vendajes compresivos. En el papiro de EBERS (1550 a. de c.) se describían técnicas terapéuticas similares. Baptista Canano y Fabricius Acquapendente (1574) mostró los primeros conocimientos anatómicos de las válvulas venosas. Al transcurrir varios siglos se establecen diversas teorías (algunas descabelladas) para tratar de explicar la etiología, tanto de las varices como de las úlceras varicosas. Al respecto hay que mencionar autores como Ambrosio Pare (1579); Fernel (1604); Hunt (1859); Barbette(1675); etc.

Durante los siglos XIV, XV, XVI y XVII se suceden intentos terapéuticos relacionados con las úlceras varicosas, basados en fundamentos compresivos (Mondeville, Guy de Chauliac, Ambrosio de Pare, etc.); Todo esto, junto a diferentes sustancias a las que se les atribuyen efectos curativos (vino, omnión, ungüentos, etc.). Trandelenburg (1880) inicia el tratamiento quirúrgico de la enfermedad varicosa practicando ligaduras múltiples que les da buenos resultados, obviamente dependían de las condiciones de asepsia de la época y se realizaba en el tercio inferior de la pierna. Harvey un alumno de Acquapendente establece en 1628 la función fisiológica del sistema valvular venoso. Al transcurrir varios siglos se establecen diversas teorías (algunas descabelladas) para tratar de explicar la etiología, tanto de las varices como de las úlceras varicosas. Al respecto hay que mencionar autores como Ambrosio Pare (1579); Fernel (1604); Hunt (1859); Barbette (1675); etc.

El término "ulcera varicosa" se debe a Wiseman (1676).

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad varicosa surge del siglo XIX. Trandelenburg (1880) practica ligaduras múltiples y los resultados no son buenos, a pesar de las condiciones de asepsia de esa época, por haberlas realizado exclusivamente en el tercio inferior de la pierna. El primer “stripper” se le atribuye a Keller (1905) empleando un hilo de torzal introducido en el interior de la vena y la extirpación de la misma. En el mes de Mayo de 1906, confecciona su propio “stripper” provisto de un anillo pequeño en uno de sus extremos:
Parecido a los Anillos de Vollmar, el anillo se desplazaba por la parte externa de la vena safena, con lo que conseguía destruir las ramas colaterales y finalmente se lo arrancaba. La incorporación de sondas largas provistas de olivas en sus extremos, parecidas a las de la actualidad, de materiales diferentes (metálicas y plástico) se le debe a Babcock (1907). En 1923 la utilización de medios de contraste para visualizar el sistema venoso marca un hito en la historia de la Flebología (Beberich – Hirsh). En la década del 30 se desarrollan técnicas mas completas y con medios de contraste mejor tolerados (Allen y Barker, Cid dos Santos, Martorell, Coito, etc.). Las descripciones clínicas de cuadros específicos se van sucediendo a través de los años. Charleswhite (1901) establece por primera vez el concepto de “phlegmatia alba dolens puerperium” atribuyéndole al acumulamiento de linfa en las extremidades, debido a la compresión ejercida por el feto durante el embarazo, que provoca la ruptura de los vasos linfáticos. Davis (1922) publica un cuadro semejante, “la Phlegmasia dolens”.

En la Primera Guerra Mundial, la utilización del Salvarsan para el tratamiento de la Sífilis produce esclerosis en las venas del brazo, luego de la aplicación del fármaco. Paúl Linser observando esto, emplea éste producto y otros con efectos similares, como tratamiento esclerosante de las venas varicosas. El empleo de Sublimat o soluciones salinas hipertónicas se aplican en ésta época. Sicard en Francia, coterráneo de Linser utiliza soluciones hipertónicas de salicilato sódico. La técnica de la esclerosis se debe a un alumno aventajado de Sicard, Raymond Tournay. La descripción de esta técnica de esclerosis, como el empleo de pequeñas incisiones cutáneas en los casos de trombos intravasculares y con ello evitar las hiperpigmentaciónes, que quedaron descriptas en su libro “ La sclerose des varices” que constituye la obra maestra de esta técnica.

Los representantes de la escuela suiza Karl Sigg y H.J. Leu, en la década del 60, realizan una destacada labor en relación con el tratamiento conservador de la enfermedad varicosa. El tratado de Sigg “Vaizen, Ulcus cruris und Thrombosen” sigue aún en vigor. En la tercera edición del libro remarca la amplia experiencia con 372.253 esclerosis de várices, 14.055 úlceras tratadas y 3.750 trombosis venosas profundas o superficiales. Tournay (1962) da una respuesta lapidaria a las diferentes controversias del tratamiento conservador y del quirúrgico: “Una buena intervención de varices es mejor que una mala esclerosis y una buena esclerosis mejor que una mala intervención”.

En las últimas décadas la tendencia en el tratamiento de las varices enfoca a emplear técnicas conservadoras como la esclerosis en las varices de menor calibre o en las recidivantes, quedando relegado el tratamiento quirúrgico a las varices tronculares.



Reseña fisiopatológica del linfedema



La sobrevivencia de los tejidos se logra cuando todas las células se hallan en un entorno favorable para el aporte de energía y nutrientes; eliminación de desechos y transferencia de información del tipo inmunitario. El tejido conjuntivo es el centro de este intercambio, que tiene lugar a la microcirculación. Los líquidos y sustancias de bajo peso molecular atraviesan los capilares sanguíneos, vénulas o ambos mientras que los vasos linfáticos se ocupan de eliminar los desechos y contribuyen decididamente al equilibrio inmunitario (W. L. Olszewski)

Sistema linfático:

De la anatomía a la fisiopatología

Reseña de la formación de la linfa:

Según S. Kubik; el sistema linfático posee una estructura muy peculiar que. Se asemejan a un árbol, cuyas raíces (los capilares) se sumergen en el tejido conjuntivo en contacto con la micro-circulación de la sangre extrayéndole los desechos. Las “raicillas” se unen formando raíces más gruesas denominados troncos linfáticos. Las estructuras musculares y contráctiles se encargan de impulsar la linfa (H. Mislin). Estos troncos linfáticos discurren en la superficie, por debajo de las aponeurosis superficiales o bien, en la profundidad, siguiendo el eje vascular en dirección a la raíz de cada miembro, hasta alcanzar los filtros ganglionares. De allí continúan al conducto torácico y que desembocan a las grandes venas del cuello. El DLM superficial se inicia en una red de capilares anastomosados entre sí:

En forma de malla de la que emergen los vasos precolectores que terminan reuniéndose en los canales colectores que transcurren sobre la aponeurosis superficial.

Como se produce la linfa:

Los intercambios entre el capilar sanguíneo y el tejido ocurren por la diferencia de presiones entre el espacio intra y extravascular de acuerdo a la segunda Ley de Starling (E.H.Starling) se oponen las fuerzas hidrostáticas y oncóticas.

La presión hidrostática impulsa, en la zona arteriolar, líquidos y otras sustancias a salir del capilar sanguíneo; en la zona venular, la presión oncótica es mayor que la hidrostática y favorece la incorporación de líquidos al torrente sanguíneo pero, no permite el ingreso de entradas de sustancias de alto peso molecular (proteínas) que si se desvían por los linfáticos.

A diferencia del capilar sanguíneo, el capilar linfático no posee prácticamente membrana basal, sino solamente un capa de células endoteliales a nivel de cuyas uniones se establece una comunicación entre el espacio endolinfático y los capilares tisulares.

Circulación de la linfa:

La circulación de la linfa se produce por la contracción de la unidad motora el linfangión. Esta unidad responde con una contracción a la llegada de líquidos, que se impulsan de esta manera de una unidad a otra (unidades de inervación adrenérgico y colinérgica). Cada unidad está separado por válvulas que impiden el retroceso de los líquidos, por ejemplo, en lo miembros inferiores durante el reposo prolongado trabajan de 2 a 6 contracciones por minuto.

E. Taylor ha demostrado que las lesiones endoteliales estimulan la función linfática por encima del valor máximo teórico gracias ala producción de un factor desconocido: EDLF (edema dependant limph flow factor) o sea el factor favorecedor del flujo linfático dependiente del edema. Finalmente llega hacia los filtros ganglionares, en donde el sistema linfático finaliza su labor de defensa del organismo, gracias a la capacidad de fagocitosis de los elementos reticuloendoteliales y al contacto de elementos extraños (gérmenes, células, partículas) con los linfocitos.

Según M. Földi, en condiciones de equilibrio, el trabajo del sistema linfático por unidad de tiempo o carga la linfa se encuentra asegurado por su capacidad funcional. Si aumenta la carga (intercambio con mayor salida de líquidos y otras sustancias con destino al sistema linfático) el trabajo linfático también lo hace hasta su capacidad máxima. Pero si esta es superada se acumulan líquidos y se observa el cuadro clínico del edema. El edema define a los estados de insuficiencia linfática dinámica. Otra posibilidad es que la carga linfática sea normal, pero que disminuya la capacidad de trabajo del sistema linfático. Cuando se compromete la función linfática y la función venosa, el bloqueo en la eliminación de las sustancias de desecho por estas dos vías conduce a un cuadro de necrosis. Aquí ya se habla de insuficiencia de la válvula de seguridad. Por ello las úlceras venosas obedecen a este mecanismo ya que se suman las alteraciones funcionales sanguíneas y linfáticas (R. V. Cluzan).

La perdida de la función linfática ya sea de naturaleza orgánica o funcional es típica del linfedema clásico. En las anomalías de los canales tisulares (espacios pre-linfáticos) se observa en los edemas traumáticos, en donde el número de canales se reduce de forma significativa por la obstrucción del detritus de fibrina (J. R. Casley – Smith); en la lipodermatoesclerosis que altera las estructuras del tejido conjuntivo y en algunos linfedemas congénitos.

En las anomalías de los colectores iniciales malformados se presentan en los linfedemas familiares: enfermedad de Milroy – Nonne o enfermedad de Meige. El déficit estructural se ha comprobado con técnicas de microlinfangiografía de de fluorescencia. En las hipoplasias (disminución del número de troncos linfáticos o de los centros linfáticos) la sobrecarga de los troncos residuales determina una dilatación e incompetencia progresiva de las válvulas que agrava la insuficiencia linfática (J. Kinmonth).

En la obstrucción o destrucción de las vías linfáticas a sea por disección ganglionar en la cirugía oncológica y las radiaciones ionizantes (cobalto, etc.) que se utiliza en el tratamiento del cáncer bloquean la circulación linfática. Durante los episodios de erisipela se destruyen los linfáticos cutáneos, quedando una disfunción local. El episodio de la erisipela se asemeja al de las linfangitis y sobre todo al de las reacciones inflamatorias más o menos atípicas, placas eritematosas mal definidas o petequias acompañadas de signos de infección sistémica más o menos evidentes. Algunos traumatismos en los tobillos o cara interna de la rodilla vienen acompañados de lesión de los troncos linfáticos y, en consecuencia de edema crónico que a la exploración resulta un linfedema localizado. También hay que recordar la endolinfangitis obliterante con esclerosis intra o extracanicular por destrucción quirúrgica, traumática, obstrucción por parásito, que generalmente obedecen a un efecto mecánico sobre los vasos linfáticos en la intervienen fenómenos aberrantes de naturaleza inmunológica. M. Ohkuma dice “El linfedema de la filiarasis se debe a una reacción inflamatoria en la que participan decisivamente los fenómenos inmunológicos. La insuficiencia linfática dinámica cuyo ejemplo es el edema de la insuficiencia venosa, en ocasiones la sobrecarga determina finalmente una lesión orgánica de los linfáticos como ocurre con los trastornos tróficos de la insuficiencia venosa crónica. Algunas observaciones sugieren que las alteraciones linfáticas de naturaleza orgánica se manifiestan desde el principio como edema (que no se revierte con el reposo nocturno).

El edema de liproteinemia se debe al desbordamiento de la capacidad linfática máxima como consecuencia del aumento de la carga linfática que provoca un desequilibrio entre presión hidrostática y oncótica de la sangre.

Cuando aumenta la carga linfática y disminuye la capacidad de este sistema puede aparecer un síndrome de insuficiencia de la válvula de seguridad o un edema rico en proteínas que se asocia a fenómenos de necrosis. El aumento de la carga linfática (exceso de filtración capilar) se acompaña en ocasiones de un bloqueo funcional (espasmos, trombolinfangitis). En cierto modo, las úlceras por estasis venoso de los miembros inferiores constituyen una expresión de la insuficiencia de la válvula de seguridad local por el bloqueo de la circulación capilar y venular de la sangre y de los linfáticos.

La función linfática, disminuye con la edad, este hecho se debe tener en cuenta para interpretar los edemas del anciano, que suelen ser de etiología multifactorial.

En síntesis la compleja fisiología linfática se encuentra íntimamente ligada a los nombres de Földi, Casley – Smith y Olszewski. La más reciente historia de la linfología está soportada por diversas escuelas distribuidas en el mundo que integran la “International Society of Lymphology”. En la escuela argentina lo tenemos por ejemplo a:

Altmann Canestri, Pietravallo, Nieto, Enrichi, etc.

El tratamiento conservador mediante el masaje de DLM y las recientes técnicas de micro-cirugía basadas en las anastomosis linfovenosas, han contribuido al gran avance de la terapéutica de la compleja patología linfática.-

Gerardo Pedrozo Passennheim

kinesiólogo - fisiatra

Director Cátedra DLM

Universidad. John F. Kennedy

jueves, 8 de marzo de 2012

Kinefilaxia

Kinefilaxia

Este término de la semiología griega indica el valor
“filáctico“del movimiento corporal.
Esta comprende en
“el masaje y la gimnasia higiénica y estética, los juegos, deportes,
entrenamiento deportivo, exámenes kinésicos funcionales y todo tipo de
movilización metodizada con y sin aparatos y, de seguridad higiénica o estética
En el antiguo Egipto se practicaban algunas técnicas
del masaje terapéutico, sobre todo en los heridos de guerra, los médicos egipcios,
concedían un valor preventivo a diferentes medidas higiénicas, una alimentación sana, vestimenta
adecuada, gimnasia y determinadas aplicaciones hidroterápicas (Lain Entralgo
Pág. 1978).
Los Hititas (siglo XXII-XX A de C) utilizaban los
baños con fines curativos. Los macedonios bañaban a sus mujeres con agua fría
tras un parto, como medida higiénica y preventiva de hemorragia post parto.
(Viñas 1994)
En la India, en la doctrina Yoga se incluye un
sistema gimnástico para los PRANAYAMAS o ejercicios respiratorios, el PABANAMUKTASANA
para curar la constipación y el
aerofagismo, el BADSCHRASAMA contra alteraciones irrigatorias.
En China en el año 2698 (A de C) el emperador chino
HOANG – TI creó una serie de ejercicios curativos para vías respiratorias como para evitar las “obstrucciones de los
órganos”. En el año 1500 (A de C) en el período de NEI CHING una de las mas
antiguas escrituras que se conocen, se dice: “el tratamiento mas adecuado para
la parálisis, fiebre y los escalofríos consiste en los ejercicios respiratorios
y el masaje de la piel y los músculos, así como el ejercicio de manos y pies”.
PITAGORAS pasó de Grecia a Italia (año 530 A de C)
estableciendo una orden filosófica - religiosa dónde recomendaba a sus
discípulos la práctica de baños fríos para fortalecer el cuerpo y el espíritu.
Consideró la salud como el “resultado de la armonía de las funciones
corporales”. Su método terapéutico se basaba en el empleo de algunas plantas
medicinales, uso de agua fría, práctica de una visa sana, ejercicio y una dieta
eminentemente vegetariana.
HIPOCRATES y
la Escuela de COS , en los trabajos de Hipócrates en COS en dónde nació y vivió
(430 – 370 A de C) reconocía un valor a los ejercicios para fortalecer los
músculos debilitados. En el libro “Acerca de las Articulaciones” nos dice “las
fricciones pueden sujetar que esté demasiada laxa y aflojar otra que está
demasiado rígida”. Este poseía amplios conocimientos sobre el masaje y una
basta experiencia en sus técnicas de tratamiento que el denominaba “anatripsis”
(fricción hacia arriba). Era el masaje del vaciamiento venoso (Belloch 1970).
Hipócrates recomendó el uso de agua fría para
combatir dolores articulares como la gota o contracturas musculares, baños de
mar fría y caliente para las erupciones cutáneas, baños de vapor, aplicaciones
de compresas húmedas con agua caliente dulce o de mar, barro o fango, así como
de cebada o salvado, suministró calor seco con recipientes con agua caliente y
empleaba una mesa para la corrección de la cifosis. Recomendaba la práctica del
ejercicio para provocar sudor, como desintoxicar el organismo.
ARISTOTELES “el estagirita” (385 – 322 A de C);
considerado el padre de la cinesiología fue quién describió por primera vez las acciones de los músculos
y las sometió a un análisis geométrico. Realizaba ejercicios contra resistencia
y aplicaba ejercicios de potencia rápida, (Rasch y Burke 1961).
Del erudito y no médico AULIO CORNELIO CELSIO, que
vivió en los tiempos de Cristo, quedan ocho libros que recogen los
conocimientos médicos de la época. La Escuela de Alejandría recomendaba seguir
un tipo de vida acorde a la Naturaleza así como el uso del agua (lavados,
bebida, duchas, baños), ordenaba ejercicios activos y pasivos. Otro
contemporáneo suyo PLINIO EL VIEJO (23 – 79 d - C), en su magna obra sobre
historia natural, cita la sentencia “Balnea marina calefiunt, corpore
exsicceant” (los baños de mar calientan el cuerpo y desecan sus humores).
GALENO (129 – 199 d –C), uno de los padres de la
medicina occidental y médico personal del emperador Marco Aurelio, sintetizó y
extrajo enseñanzas de numerosas escuelas médicas. Con respecto a la
hidroterapia obtuvo conocimientos sobre el uso de duchas frías y balos totales
o parciales. En su libro sobre la higiene, expone que ejercicios conviene
realizar para fortalecer los músculos y justifica los que son apropiados, para
conquistar la salud, la gracia, la elegancia corporal, el equilibrio, etc.
En la época romana se conocía muy bien los efectos
benéficos del masaje; en los baños romanos la aplicación del masaje era una
obligación ritual. La técnica de fricción era utilizada por los gladiadores y
luchadores romanos después de sus competiciones.
En ESPAÑA, la primera obra escrita sobre los
beneficios del ejercicio físico sobre el organismo, fue escrita por el DR
CRISTOBAL MENDEZ, médico natural de Jaén, que en el 1553 publicó en Sevilla el
libro titulado “Libro del ejercicio corporal y de sus provechos, por el cual
cada uno podrá entender qué ejercicio le será necesario para conservar su
salud”. Fue el primero en Europa en realizar un estudio sobre los beneficios
del ejercicio físico sobre el organismo. En su obra llega a recomendar
ejercicios de Fisioterapia para las personas disminuidas y describe ejercicios
pasivos para las personas que deban guardar cama, (García Blanco, 1968).
Nuestro país no queda ajeno al alcance de la
masoterapia que vienen utilizando los aborígenes que han habitado las
diferentes regiones aplicando fricciones y distintas formas de movimientos para
una cura eficiente, era común una fricción conjuntamente con jugos de hierbas y
plantas medicinales. Utilizaban también médula ósea como ungüento o hierba de
la vida para curar afecciones para el reumatismo. Este arte de curar era
transmitido de generación en generación como un secreto familiar contando cada
tribu con un curandero que era el encargado de aplicar la masoterapia
utilizando distintas sustancias como grasa de potro, jugos, aceites, sebo entre
otras tantas medicinales que contribuían a la función de lubricar para que la fricción
sea mas eficaz.
Como se podrá ver en Flebología el masaje
(cuyas técnicas, muy especializadas, son muy precisas) se aplicará junto con la
utilización de diversos agentes físicos (electroterapia) y reclamará
particularmente la atención de profesionales de la kinesiología.

Drenaje Linfático Manual

Indicaciones y contraindicaciones del drenaje
linfático manual
Indicaciones:
· Cicatrización de heridas
· Cicatrices constituidas por úlceras traumáticas,
quirúrgicas, etc.
· Escaras de decúbito
· Ulceras varicosas
· Esclerodermias en evolución
· Hipodermitis (esclerosa únicamente)
· Estrías atróficas
· Queloides
· Pérdidas de sustancia cutánea con injerto
· Acné
· Trastornos de la pigmentación: hipo e
hiperpigmentación
· Ciertas afecciones del cuero cabelludo.
Alopecias difusas crónicas
Contraindicaciones:
Absolutas
· Cánceres cutáneos
· Disqueratosis malignas
· Tuberculosis cutáneas
· Hematodermias
· Grandes dermatosis ampollares del adulto: herpes
(en el estadio inflamatorio)
· Cualquier afección inflamatoria e infecciosa de
la piel (Hipodermitis infecciosa)
· Afecciones cutáneas generales
Relativas
· Eccema localizado y generalizado
· Prurito
· Cicatrices en contacto con material de
osteosíntesis(peligro de inflamación, higroma y hasta fistulación)
En este desarrollo la kinesioterapia
tendrá básicamente un carácter circulatorio:
· mejorar la circulación activa y el flujo
linfático
· aumentar la permeabilidad capital y ayudar el
paso de las células polinucleares pero también flexibilizar el tejido
conjuntivo y regenerar las fibras elásticas.
· Las sesiones de DLM iniciadas precozmente se
efectuarán preferentemente en forma diaria
· maniobras finas e indoloras de intensidad
graduada que apunten al restablecimiento de la corriente circulatoria
periférica de la lesión. ‘ Masaje de los tejidos vecinos’ (R. Morice)
· Maniobras de drenaje linfático más amplias
· Y el gran trabajo de la cicatriz de la úlcera: ‘
Los pulpejos digitales inteligentes e investigadores del kinesiólogo deben
circunscribir la cicatriz, tanto en su parte profunda, como en la parte
superficial visible. Mediante maniobras muy firmes pero de pequeña amplitud y
lenta progresión, el masaje profundo, insistente, desfibrosante, dilacerante
sigue todo el trayecto de la cicatriz removiendo los puntos dolorosos o de
resistencia.’ Se deberá aplicar a la cicatriz una serie de tracciones rápidas,
múltiples, rítmicas en todos los sentidos seguido de movilizaciones finas,
selectivas, de intensidad regulable a voluntad.’ ( H. Berkovitsen)
· En la última fase, flexibilización:
- Importancia del uso de un
vendaje elástico compresivo
· Electroterapia
· Ionización
- Acción astálgica del calcio
- Acción esclerótica y
vasodilatadora del yodo
· Vibraciones de baja frecuencia (50seg)
· Alta frecuencia
Ultrasonido (U.S.) en
cicatrices retráctiles.
Indicaciones y contraindicaciones del drenaje
linfático manual
Indicaciones:
Cicatrización de heridas
Cicatrices constituidas por úlceras
traumáticas, quirúrgicas, etc.
Escaras de decúbito
Ulceras varicosas
Esclerodermias en evolución
Hipodermitis (esclerosa únicamente)
Estrías atróficas
Queloides
Pérdidas de sustancia cutánea con injerto
Acné
Trastornos de la pigmentación: hipo e
hiperpigmentación
Ciertas afecciones del cuero cabelludo.
Alopecias difusas crónicas
Contraindicaciones:
Absolutas
Cánceres cutáneos
Disqueratosis malignas
Tuberculosis cutáneas
Hematodermias
Grandes dermatosis ampollares del adulto:
herpes (en el estadio inflamatorio)
Cualquier afección inflamatoria e
infecciosa de la piel (Hipodermitis infecciosa)
Afecciones cutáneas generales
Relativas
Eccema localizado y generalizado
Prurito
Cicatrices en contacto con material de
osteosíntesis(peligro de inflamación, higroma y hasta fistulación)
En este desarrollo la
kinesioterapia tendrá básicamente un carácter circulatorio:
mejorar la circulación activa y el flujo
linfático
aumentar la permeabilidad capital y ayudar
el paso de las células polinucleares pero también flexibilizar el tejido
conjuntivo y regenerar las fibras elásticas.
Las sesiones de DLM iniciadas precozmente
se efectuarán preferentemente en forma diaria
maniobras finas e indoloras de intensidad
graduada que apunten al restablecimiento de la corriente circulatoria
periférica de la lesión. ‘ Masaje de los tejidos vecinos’ (R. Morice)
Maniobras de drenaje linfático más amplias
Y el gran trabajo de la cicatriz de la
úlcera: ‘ Los pulpejos digitales inteligentes e investigadores del
kinesiólogo deben circunscribir la cicatriz, tanto en su parte profunda,
como en la parte superficial visible. Mediante maniobras muy firmes pero
de pequeña amplitud y lenta progresión, el masaje profundo, insistente,
desfibrosante, dilacerante sigue todo el trayecto de la cicatriz
removiendo los puntos dolorosos o de resistencia.’ Se deberá aplicar a la
cicatriz una serie de tracciones rápidas, múltiples, rítmicas en todos los
sentidos seguido de movilizaciones finas, selectivas, de intensidad
regulable a voluntad.’ ( H. Berkovitsen)
En la última fase, flexibilización:
- Importancia del uso de un
vendaje elástico compresivo
Electroterapia
Ionización
- Acción astálgica del calcio
- Acción esclerótica y
vasodilatadora del yodo
Vibraciones de baja frecuencia (50seg)
Alta frecuencia
Ultrasonido (U.S.) en
cicatrices retráctiles
Gerardo Pedrozo Passennheim

jueves, 20 de octubre de 2011

Masaje Transverso Profundo de Cyriax

MASAJE TRANSVERSO PROFUNDO DE CYRIAX

Esta técnica creada hace mas de 50 años por el Dr. James CYRIAX (1904 - 1985), basada en aplicar el tratamiento en el punto exacto donde, se produjo la lesión. Este objetivo específico es producir una respuesta inflamatoria pero controlada, cerca de las articulaciones donde se insertan tendones y ligamentos. Con esto se pretende realizar una movilización que los estiramientos pasivos o los ejercicios activos no pueden conseguir. El objetivo del Masaje Transverso Profundo de Cyriax es llegar a ablandar la matriz fundamental o introducir pequeñas inflamaciones que activen la restauración de todo tejido conectivo. El tiempo de éste procedimiento es de 3'-5' mts. para las lesiones agudas. Se necesita, para tener analgesia alrededor de 10'-15'Mts. de fricción. Estas sesiones deben producirse entre dias alternos y se recomienda de 6 a 12 sesiones.Para llevarla a cabo el paciente debe estar ubicado de manera que los dedos del profesional actuante alcancen la lesión libremente; debe ejecutarse con una tensión adecuada, ni tensa, ni relajada completamente. Con esto se busca que las articulaciones vecinas provoquen un acortamiento máximo del músculo.
Indicaciones:
Esguinces recientes
Secuelas de Esguinces
Tendinosis: Secuelas de rupturas de fibras musculares / Desgarros
Contracturas / Hipertrofias
Patologías capsulo-ligamentosas
Rigidez Post-traumática

Contraindicaciones:
Artrítis Séptica
Calcificaciones Periarticular
Bursitis
Compresiones nerviosas
Tumores
Zonas con paquetes vasculares importantes.

Gerardo Pedrozo Passennheim
Kinesiólogo - Fisiatra
Centro Médico de Rehabilitación Alas
Capital Federal




jueves, 30 de septiembre de 2010

KINESIOTERAPIA

Definición:
Etimológicamente es "el arte de curar que utiliza todas las técnicas del movimiento". Integra un conjunto de terapias que utilizan agentes físicos (varios) a saber: agua, electricidad,ondas, calor, etc. Estos agentes físicos se deben complementar entre sí, según la afección a tratarse denominándose éste conjunto, Fisioterapia. La Kinesioterapia está dirigida a un gran número de enfermedades, afecciones, deficiencias generales y particulares, con sus secuelas.
Examen clínico del kinesiólogo
Cuando un terapista inicia un tratamiento después de tomar conocimiento del diagnóstico y de las indicaciones médicas (siempre muy breves), proceder al examen clínico del paciente. Este examen no tendrá finalidad diagnóstica alguna pero, gracias a esta, un mejor conocimiento del paciente y de su afección; el terapista podrá establecer la modalidad exacta y adecuada del tratamiento a seguir. Luego podrá controlar y comparar los progresos y transmitirle esos datos al profesional y, modificar con él, algunas modalidades y aspectos del mismo.
De ser posible se tendrá conocimiento de la H. C. del paciente que indicará:

  1. Antiguedad de las alteraciones y forma que comenzaron
  2. La naturaleza de las alteraciones, traumatológica, quirúrgica, neurálgica
  3. Los tratamientos ya efectuados y sus resultados
  4. Anotará diversos datos útiles para mejor conocimiento del caso del paciente

* Edad del paciente

* Su profesión (afecciones típicas de ciertos oficios)

* Sus ocios y eventuales deportes practicados.
Examen cutáneo

Balance morfoestático

Balance articular

Balance muscular

Balance funcional

Balance de la sensibilidad

Balance circulatorio


Examen cutaneo

La palpación de la piel en zonas dolorosas suministrará signos objetivos de problemas tróficos y nerviosos; según tipo de dolor desenfrenado, deducirá ciertas informaciones:

- Para las zonas celulálgicas, el paciente experimentará una sensación de quemadura al tacto y el kinesiólogo reconocerá el aspecto característico de la "piel naranja".

- En la musculatura endurecida, experimentará una sensación de calambres.

- Las Algias tenoperiósticas sobrevendrán con la presión - fricción transversa de los tendones.
- También se investigará el calor local, grado del tono muscular y eventualmente el tipo (adherencias, bridas, queloides) y las consistencias de las cicatrices.

Balance Morfoestático
Tipo morfológico del paciente: Peso _______Talla

  • Examen de frente
  • Malformaciones torácicas
  • Altura de los hombros
  • Equilibrio de la Pelvis
  • Varum o Valgum de las rodillas
Examen de espalda
*Posición de la cabeza
*Equilibrio de hombros (omóplatos, pelvis)
*Desviaciones laterales de la columna vertebral (escoliosis)
*Grado de saliencia o desprendimiento del omóplato
*Balance eventual del talón (valgus - varum)
*Las gibosidades (escoliosis) se medirán haciendo inclinar al paciente hacia adelante.

Examen de perfil
*Curvaturas anteroposteriores de la columna vertebral (cifolordosis)
*Saliencia o Ptosis del abdomen
*Tono glúteo
*Recurvatum - Flexum de rodilla
*Equino o caída del pie
- Medidas circunferenciales que pueden precisar una fusión muscular, un edema.

Balance Articular
Este balance precede al Muscular a fin de asegurar el grado de amplitud pasiva de los movimientos. Siempre hay que comenzar la exploración por el lado sano, antes que lado enfermo, para permitir una real comparación. El balance articular puede ser global (movimientos combinados o varias articulaciones) o analítico (articulación por articulación, movimiento por movimiento). Los diversos movimientos son:
Flexión - Extensión
Abducción - Aducción
Pronación - Supinación
Rotación Interna - Externa.
También el kinesioterapeuta podrá ejecutar un balance articular pasivo, las manipulaciones deben ser suaves, prudentes, respetando el límite doloroso de las mismas. Se buscará retracciones cutáneas o capsuligamentarias, hipertonicidad y falta de elasticidad muscular, además de bloqueos óseos poniendo de manifiesto las laxitudes ligamentarias ( balanceo articular). El paciente que ejecuta un movimiento o gesto solicitado por el profesional se hablará de balance articular activo.

Balance Muscular
Con esto se medirá la motilidad y la fuerza muscular. Se pedirá un esfuerzo activo máximo para un músculo localizado por una posición y movimientos determinados (muscle testing).
0 = ninguna contracción
1 = contracción visible o perceptible sin movimiento
2 = contracción que permite una amplitud normal del movimiento sin peso
3 = amplitud normal con peso
4 = amplitud normal con resistencia superior al peso
5 = fuerza muscular normal
Hay que tener en cuenta el grado de fatiga del paciente.
Balance Funcional
Se estudiará las posibilidades de independencia del paciente en la vida privada o en la profesional, donde se apreciará:
facilidad y la velocidad de los gestos comunes de la vida cotidiana (levantarse, vestirse, abrir una puerta, comer, etc)
La marcha del sujeto, su equilibrio, sus posibilidades de subir y bajar escaleras, su bipedestación total.Esta apreciación podrá ser cualitativa y cuantitativa (perímetro de marcha, velocidad, desplazamiento, esfuerzo, etc.). Algunos pacientes necesitan un examen respiratorio.

Balance de la Sensibilidad
- Signo de Hoffmann - Tinel (distal - proximal)
- Sensibilidad superficial
- Dolor
- Calor - frio
- Vibración lenta
- Roces
- Presiones
- Vibración rápida según el órden normal de recuperación de la sensibilidad.


Balance Circulatorio

  • Presencia ventual de un edema
  • Coloración y temperatura de la piel
  • Pulso local.
Gerardo Pedrozo Passennheim
Co - Director Cátedra DLM
Universidad John F. Kennedy
Centro Médico de Rehabilitación Alas
San Luis 2740 - Te : 4963-3434












jueves, 23 de septiembre de 2010

Gerardo Pedrozo Passennheim: Ejercicio Miolinfokinéticos

Gerardo Pedrozo Passennheim: Ejercicio Miolinfokinéticos

Ejercicio Miolinfokinéticos

EJERCICIOS MIOLINFOKINÉTICOSLa definición de la patología:Son los ejercicios que a través de la contracción muscular favorecen el drenaje de la circulación venolinfática favoreciendo su retorno.
Estos ejercicios deben realizarse con contensión elastocompresora. Se realizan desde el centro hacia lo periférico, la frecuencia debería ser diaria controlada por un profesional especializado en la patología tratada.La ubicación del paciente sería decúbito para favorecer el drenaje del miembro afectado si este trabajo se interrumpiera el tratamiento claudicaría. EL profesional forma parte de todo un equipo de rehabilitación corporal que incluye desde un punto pedagógico y como educador aplicando técnicas prácticas para un fin determinado para que el paciente recupere la función perdida, reeducándolo en sus movimientos y englobando los factores físicos y emocionales, tratando que éste interactúe con personas que poseen su misma patología.Se debe estimular el movimiento en el tratamiento del linfedema, debido a la gran red linfática que existe en el ser humano; se podría considerar esto como pilar fundamental dentro de la terapia no invasiva obteniendo resultados beneficiosos. Este trabajo obviamente deber ser realizado con un método previamente planificado para alcanzar el objetivo, haciendo hincapié en la zona afectada sin dejar de lado el resto del cuerpo.
DATOS A TENER EN CUENTA:
Patología
Ubicación del linfedema
Si existen o no enfermedades asociadas
Objetivos a cumplir
POSTURAS:Cuando trabajamos sentado se disminuye la tensión de los músculos lumbares. En la posición de bipedestación es mas complicada pero a su vez es la mas rica para trabajar la postura ya que se puede abordar con múltiples enfoques, caminando en posiciones de equilibrio variadas y coordinando la musculatura que debemos elongar o tonificar.En posición erecta la presión de las venas puede disminuir de 100 mm.Hg. a 20 mm.Hg, al iniciar el ejercicio, mientras mayor sea la cantidad de músculos involucrados en la contracción mayor será el efecto del retorno venoso.DENTRO DE ESTE METODO DE TRABAJO PODEMOS ENCONTRAR CUATRO PILARES FUNDAMENTALES.
1 Recuperar la función del miembro afectado

2 Estimular la actividad respiratoria

3 Estimular la actividad circulatoria

4 Estimular las bombas impulso aspirativa (BIA)

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:Tanto la circulación linfática como la venosa se encuentran modificadas por los movimientos respiratorios, durante la fase inspiratoria la presión negativa intratorácica actúa sobre el flujo venoso como bomba aspirativa, en la espiración se produce la apertura de válvulas y aumenta el retorno venoso. Se debe realizar una evaluación de la caja torácica durante los movimientos respiratorios para comprobar elasticidad de la misma.
ACTIVIDAD CIRCULATORIA:El aparato cardiovascular es el responsable del transporte de oxígeno a los sitios en que la demanda está incrementada para asegurar el mayor transporte hacia los músculos a fin de cubrir sus necesidades. Es por ello que dentro del método de trabajo se estimula la actividad aeróbica, que se interpreta en el plano de la salud con el rendimiento, para que el paciente pueda mejorar la tolerancia a la fatiga.Se produce de ésta manera modificaciones periféricas:
Vasodilatación
Aumento de la distensibilidad capilar con redistribución del flujo
Aumento del flujo capilar
Se produce el efecto de la bomba muscular
MODIFICACIONES CENTRALESAumenta la frecuencia cardiácaAumenta el volúmen sistólicoAumenta la contractibilidad cardiácaBOMBAS IMPULSO ASPIRATIVASSe las considera como el aparato hemocinético de los músculos y se las define como conjunto anátomo músculo articulares conectados unos con otros
Composición
Músculos
Elementos ostearticulares
Elementos vasculares
Modos de bombeo: Contracción muscularESTIRAMIENTO MUSCULARCLASIFICACIÓN:1) Plantar2)Hallux peronea3) Tibio astragalina4) Sóleo gemelar5) Poplítea6) GlúteaCada una de ellas se pone en marcha con ejercicios específicos.FUERZASeleccionar si el trabajo se vá a realizar en forma isométrica o isotónica o combinar ambos.Se trabaja la Fuerza por dos motivos, mediante la aplicación de estímulos sistemáticos el músculo aumenta la fuerza, de esta manera también mejora su movilidad y como el trabajo secuencial se realiza sobre el miembro afectado tiene una acción directa sobre el llenado y el vaciados sanguíneo linfático. Con la contracción y relajación muscular logramos que los líquido extravasados penetren entre la circulación venolinfática. Este tratamiento se aborda con un plan de ejercicios diseñado para cada paciente en particular de acuerdo a sus necesidades, pero respetando sus limitaciones.FLEXIBILIDADEs la movilidad obtenible de una articulación o grupo articular. Se evalúa mediante la goniometría para obtener datos exactos del grado de movilidad. Todo este trabajo con la ayuda de PSICOTERAPEUTAS, está basado en evaluaciones subjetivas y objetivas.CONTRAINDICACIONESCasos de Erisipela o LinfagitisTrombosis venosa profundaHTA nocompensada o insuficiencisa venosa profunda no compensadaDolor CONSIDERACIONES DE LOS EMLK (Ej. Miolinfokinéticos)
1) Deben ser realizados con progresión paulatina; lentos,progresivos y sostenidos

2) Deben constar con una frecuencia, intensidad y volúmen para poder cuantificarlos.

3) Los EMLK si bien se realizan sobre el miembro afectado, se efectuará un trabajo integrador con todo el cuerpo para que el paciente realize transferencias en los movimientos.

4) Recordar siempre al momento de la realización de los ejercicios que son pacientes con poca posibilidad en sus movimientos.
5) Desde el comienzo debe ser monitoreados por profesionales capacitados en el medio.
6) Realizar grupos integradores para que el paciente sienta pertenencia al mismo.

7) Estimular a los pacientes la actividad física y que tomen conciencia que la falta de movimientos o hipocinecia empeora la enfermedad.

8) Se busca con esto que el paciente mejore su calidad de vida y que pueda sentir la libertad en sus movimientos que alguna vez sintió.


Gerardo Pedrozo Passennheim

Kinesiólogo Fisiatra

Centro Médico de Rehabilitación Alas

San Luis 2740 - CABA - 4963-3434

viernes, 30 de julio de 2010

Drenaje Linfático Manual

Especialista en DLM:

El profesional tratante de ésta práctica debe poseer conocimientos especiales de las bases anatómicas fisiológicas y patológicas del sistema y, dominio del método utilizado (Vödder. Leduc, Földi, etc.).El manejo del Drenaje Linfático Manual es entera competencia de un equipo multidisciplinario.

El especialista debe ser cuidadoso al observar los signos y síntomas de alarma antes y durante el desarrollo de la práctica (DLM). Es necesario comunicarles a los pacientes con linfedema que son suceptibles a la infección de los miembros afectados y que necesitan examinar con cuidado todos los dias sus extremidades. Si existe infección el proceso asciende rápidamente y debe buscar asistencia médica inmediatamente.

Las infecciones mas comunes son la Linfangitis y Erisipela. La primera (lifangitis), se manifiesta en la piel, mucosas y hasta en tejidos profundos: dolor, eritema, dermitis, celulitis. La segunda (erisipela)presenta formas clínicas distintas y muy graves como, por ejemplo, la Erisipela Gangrenosa; esta se caracteriza por áreas necróticas en el centro de la placa. Estos pacientes deben suspender inmediatamente el tratamiento de DLM mientras dure el proceso infeccioso.

Preparación del paciente:

Se debe inducir al paciente a una completa relajación muscular. Así como el paciente el profesional actuante de encontrarse cómodos.

Linfedema:

Es la acumulación de agua, sales, electrolitros, proteinas de alto peso molecular y otros elementos dentro del espacion intersticial, aumentando considerablemente el volúmen de la extremidad como consecuencia de una alteración dinámica y/o mecánica de la circulación linfática a un aumento progresivo y evolutivo de la extremidad o región corporal afectada con disminución de la capacidad funcional e inmunológica, aumentando el peso y modificaciones morfológicas del lugar afectado.


  • Linfedema del Miembro Superior

  • Linfedema del Miembro Inferior

  • Linfedema de Cabeza y Cuello

  • Linfedema de genitales Femeninos y Masculinos

Puntos a considerar:


Tipo diversos de maniobrascon dedos,llamadas, evacuación, anillos, etc.


Utilización de vehículos: cremas, talcos, gel, guantes, etc.


Intensidad: Presión de las maniobras


Velocidad y frecuencia de los movimientos durante el DLM


Duración del DLM: acorde con el tipo y extensión del linfedema.


Frecuencia: diaria, semanal mensual de sesiones.


Elementos: tratamiento físico junto al tratamiento clínico del linfedema, vendajes multicapas, mangas y/o medios elásticos, ejercicios miolinfokinéticos.


Manuales: las maniobras se basan de acuerdo a las escuelas Vödder, Leduc, Földi.


Es muy importante realizar el DLM suavemente sobre toda la superficie corporal con una presión aproximada de 30mmHg y 40mmHg. para no ocasionar daños a las estructuras linfáticas en el tejido celular subcutáneo donde se halla el linfedema y todas las corrientes linfáticas. En estas maniobras hay combinaciones de movimientos con: dedos, palmas, las manos del profesional asociado a movimientos de rotación, de bombeo, de llamadas, evacuación, en anillo, en brazalete, etc.Cuando se realiza esta práctica, el paciente, no debe manifestar ningún dolor como tampoco debe presentar eritemas interesantes o importantes.


El flujo linfático se vé favorecido por el vaciamento de los troncos linfáticos proximales centrales, procedente de los sectores distales. También con el DLM se manifiesta un efecto de aspiración del edema según la bomba descripta por CASLEY-SMITH. Se deben realizar las diferentes maniobras en las zonas afecadas por el linfedema, favoreciendo la reabsorción del edema y desarrollándose en forma secuencial de proximal-distal-proximal finalizando en los sectores proximales troncales donde se habia iniciado la práctica.


El sentido y la dirección de las maniobras deben seguir las corrientes linfáticas según la descripción anatómica clásica incluyendo las corrientes derivativas y anastomóticas homo laterales / contralaterales de los MMSS e MMII, cabeza y cuello, paredes torácicas, abdominales y genitales.


La duración de éste procedimiento (DLM) es variable entre los 30mts. y 60mts. evaluando las características del linfedema que habrá que considerar de acuerdo a su extensión, volúmen, tensión y fibrósis a tratar.



Gerardo Pedrozo Passennheim



martes, 24 de febrero de 2009

Flebolinfología

Venas Varicosas




Son las venas superficiales elongadas, tortuosas (sector piernas) con válvulas incompetentes de funcionamiento defectuoso que permiten la inversión del torrente circulatorio.

Las venas varicosas se asocian a una disfunción valvular. Genéticamente tienen que ver los antecedentes hereditarios (familiares). Algunos expertos profesionales en la materia, creen que la causa de las venas varicosas es la incompetencia valvular.

Se ha establecido la teoría de que la insuficiencia valvular en la unión safeno-femoral permite el reflujo a la vena safena, produciendo una incompetencia valvular secuencial descendente desde el muslo a la pantorrilla. El concepto de la ligadura de la vena safena externa, se basa en esta teoría. Si la incompetencia fuere el principal factor, no debería desarrollarse nuevas venas varicosas. Otra teoría contrasta con ésta última es que una o mas venas perforantes producen un flujo a alta presión y un volumen aumentado de las venas profundas a las superficiales durante la contracción muscular. Con el tiempo las venas superficiales se dilatan, la separación de las cúspides valvulares lo impiden y el flujo se invierte en las venas afectadas.

Como otras válvulas perforantes se hacen incompetentes, el reflujo se produce en sitios adicionales. La progresión proximal de estos factores en la vena safena interna produce una incompetencia secundaria en la unión safeno-femoral. Esta teoría explica la aparición inicial de venas varicosas y el desarrollo de otras nuevas después de cualquier forma de tratamiento pero, no explica porqué las vena utilizadas para la derivación arterial (a presiones arteriales) no se hacen varicosas. Recientes estudios dicen que la debilidad inherente a las paredes venosas es la causa principal de la distensión con varicosidades resultantes (dilatación idiopática primitiva de la pared venosa) lo que explica la naturaleza de las venas varicosas.

Otros factores etiológicos son las fístulas arterio-venosas congénitas. En el Síndrome de Klipel-Trenaunay se presenta en la piernas fístulas arterio-venosas congénitas, angiomas capilares cutáneos difusos y venas varicosas. El aumento del flujo de las venas agrava las varicosidades, pero puede no causarlas. Otras arteriovenosas (traumáticas) hacen que las venas se dilaten pero estas vuelven a la normalidad cuando se repara las fístulas, aportando una nueva evidencia de que las venas varicosas no están producidas por los flujos a alta presión a menos, que las venas sean inherentemente débiles.

Los factores secundarios son los cambios hormonales del principio del embarazo, la presión sobre las venas pélvicas al final de éste y un tumor abdominal. Las personas de pie, paradas en forma prolongada agrava pero no causa las venas varicosas. La Tromboflebitis profunda previa, con recanalización venosa que da lugar a la incompetencia de las válvulas profundas puede provocar una incompetencia secundaria de las venas perforantes, pudiendo aparecer venas varicosas.

Sintomatología:
las venas varicosas pueden acompañarse de dolor, fatiga o calor que se alivian cuando el paciente eleva la pierna o llevando medias elastocompresivas. Los síntomas no dependen del tamaño o del grado de las varicosidades; la afectación grave de la pierna puede ser asintomática, mientras que las pequeñas varicosidades pueden ser muy dolorosas. Los síntomas empeoran durante el proceso de la menstruación en las mujeres. Inicialmente, las venas superficiales varicosas pueden estar tensas y palpables, pero no necesariamente visibles. Luego pueden aumentar de tamaño y hacer protrusión y ser evidentemente visibles en el paciente afectado del mal.

Diagnóstico:
En general, las venas varicosas suelen ser diagnosticadas primariamente por el paciente, pero su extensión suele ser mayor de la que puede establecer la simple inspección y solo se juzga con exactitud con el paciente de pie. En aquellos pacientes asintomáticos puede eliminarse otras posibles causas: la irritación nerviosa lumbar puede provocar sensaciones dolorosas en la pantorrilla. La osteoartritis de cadera o de rodilla y las alteraciones internas de ésta pueden excluirse.

La insuficiencia arterial puede manifestarse con claudicación intermitente o dolor en reposo (dolor quemante en los pies cuando se descansa en cama debido a esto a una gran insuficiencia), con alteraciones tróficas en la pierna y disminución o ausencia de uno o mas pulsos, especialmente en el tobillo. Si el pulso está presente o el pié está caliente, deberá pensarse en un diagnóstico alternativo para el dolor en reposo. El dolor quemante puede deberse a una neuritis periférica por neuropatía diabética o alcohólica. Probablemente la característica más significativa acerca de la historia del dolor se alivia cuando el paciente levanta la pierna.

La prueba de Trandelenburg puede demostrar el flujo retrógrado de la sangre mas allá de las válvulas safenas incompetentes en posición de pie. Esto puede determinar si la unión safeno-femoral es incompetente y, si la desconexión safeno-femoral (Trandelenburg) es adecuada, un torniquete alrededor de la parte superior del muslo con la pierna elevada y el paciente decúbito dorsal, debe evitar que el reflujo lleve la safena y las venas superficiales inferiores cuando el paciente se pone de pie. La vena larga safena se palpa en la ingle con el paciente de pie. La vena normal es difícil de palpar, puede ubicarse fácilmente si (mientras una mano está tocando la ingle del paciente de pie) las puntas de los dedos de la otra mano palpan las varicosidades inferiores; un estremecimiento fluido palpable identifica a la vena. Con la mano libre el explorador levanta la pierna del enfermo hasta unos 45º permitiendo que las venas se vacíen. Se realiza una presión firme en la ingle para ocluir la vena safena interna, mientras se mantiene la presión el paciente debe ponerse de pie. Si el reflujo desde la ingle a las venas inferiores no es importante, las varicosidades inferiores no serán visibles al menos durante 10 o 20seg., ahí se llenarán desde abajo. Sin embargo el rápido llenado de las varicosidades después de eliminar la presión sobre la vena es indicativo de un llenado retrógrado en la unión safeno-femoral. la incompetencia de la vena safena externa generalmente puede poder determinarse palpando una tensa y corta vena safena por debajo de la fosa poplítea con el paciente de pie.

Complicaciones:
Puede haber una induración y ulceración profunda, aun cuando puede existir una pigmentación (diapedesis de los hematíes) y un excema, no hay edema sin incompetencia de las venas profundas. Las ulceras causadas por las venas varicosas, las debidas a la incompetencia venosa profunda suelen ser crónicas y mas grandes cuando se ven.
La Tromboflebitis superficial se manifiesta con dolor localizado, induración como un cordón, periflebitis con decoloración rojizo-amarronada y en ocasiones fiebre. El uso de vendajes elastocompresivos o medias elásticas y un AINE producen alivio. Si esto no produce alivio, la Trombectomía local superficial con anestecia local aporta un alivio inmediato y permite una plena actividad.

Tratamiento:
Las venas varicosa son incurables independientemente del método de tratamiento. Toda vena que parece normal en el momento del tratamiento inicial, puede hacerse varicosa. El tratamiento tiene por objeto aliviar los síntomas y controlar las complicaciones.
Las medias de compresión leve para las venas varicosas pequeñas.
Las medias de compresión fuerte para enfermos con venas varicosas avanzadas.
Vendajes de Crepé Sin que éstos estén demasiado tensos.
La escleroterapia en manos experimentadas dan resultados excelentes.
Y por último la intervención quirúrgica.








Gerardo Pedrozo Passennheim
Kinesiólogo - fisiatra
passennheim@hotmail.com

lunes, 9 de febrero de 2009

CURSOS


A partir del mes de Abril, en la Universidad John F. Kennedy se dictarán clases de DLM (Drenaje Linfático Manual); dirigido a kinesiólogos y médicos.-

lunes, 26 de enero de 2009

Linfedema
LINFEDEMA DEL SIGNO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Concepto: SIGNO linfedema, que expresa una enfermedad primaria o secundaria, conocida como linfedema primario o secundario y, analizar sus causales, su estadificación, sus tratamientos clínico quirúrgicos, consensuados o no de identificar sus autores. Documentación: Consensos de la Internacional Society of Lymphology, ISL; (consenso internacional de diagnóstico y tratamiento del linfedema); European Group of Lymphology, GEL – ESL. (Documentos de consenso Italiano y Alemán del tratamiento del linfedema); Latino Mediterraean Chapter of Lymphology; Club Español de Linfología, Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática (Red Nacional de Linfedema). Revisión actualizada El linfedema es considerado una enfermedad o patología vinculada fundamentalmente a actos quirúrgicos o trauma y eventualmente a otros desencadenantes, no tan claros -que poco se presentan en un medio clínico quirúrgico- es cada vez menos frecuente frente a tácticas consensuadas pero, menos frecuente frente a tácticas consensuadas pero de mal pronóstico o poco conocido. Probablemente el menos referido es el linfedema primario, aparentemente una enfermedad oculta y, al parecer, no consensuada. Esto NO es así. El tema merece mayor atención. Mucho se ha logrado en el diagnóstico y, para el tratamiento. No todo. Mucho significa un conocimiento actualizado, una atenuación de una patología invalidante, una integración psico física mas adecuada, un proyecto de atención posible, atención preventiva, voluntad y creatividad para enfrentar nuevos protocolos para lograr objetivos, muchas veces no imaginados. El objetivo del presente análisis es fundamentar el concepto del SIGNO linfedema que expresa una enfermedad primaria o secundaria, conocida como linfedema primario o secundario y, analizar sus causales, su estadificación, sus tratamientos clínicos quirúrgicos, consensuados o no e identificar a sus autores. Conclusiones: El enfoque terapéutico del Linfedema secundario es multidisciplinario, clínico quirúrgico y, requiere atención conjunta y simultánea con todos los medios específicos conocidos. Esto, intenta asegurar una adecuada integración PSICOFÍSICA Y SOCIAL de los pacientes. El linfedema primario requiere igual atención además de la convergencia de anatomopatólogos, genetistas e investigaciones en biología molecular, factores de crecimiento y sus receptores, entre otros, dados los aspectos aun no develados del Linfedema primario, capítulo aun sin consenso. Para ambos tipos de linfedemas y patologías conexas, se requiere un entrenamiento específico. Los tratamientos deben estar normatizados, nomenclados y cubiertos por su impacto, por la seguridad social a nivel nacional. Introducción Linfedema(L), es edema producido por la acumulación de la linfa en el intersticio intercelular, espacio prácticamente virtual. Linfa sistémica es el producto del trabajo celular de todos los tejidos. Líquido de alto contenido proteico(+1gr.%). Se acumula si un trastorno funcional (bloqueo o insuficiencia del sistema linfático arco multi estructural entre el intersticio y el sistema venoso), impiden su tránsito. Todos los tejidos general linfa. Todos los tejidos tienen alguna estructuras del sistema linfático (SL). La Linfa no posee un solo patrón bioquímico es especial de casa tejido (su único denominador común es el contenido proteico que no puede ser incorporado en forma directa al sistema venoso), linfedema es así un SIGNO. Signo de una patología o enfermedad. Se han registrado en forma simultánea entre 170 y 250 millones de pacientes con L, sobre una población de 6.000 millones; el 3% aproximado de la población. Existen mas de 200 patologías (congénitas o adquiridas ) que pueden provocar un Linfedema. Los tratamientos tienen un aspecto específico de acuerdo a la enfermedad y común del signo. Estos (tratamientos) son tan variados como lo son los desencadenantes, entre ellos, los farmacológicos y quirúrgicos, y comunes que se agrupan en el término KPT, CDT (Komplexe Physikalische Entstaungstherapie) (Combined descongestive therapy), TDC (¨Terapia descongestiva compleja) a la cual pertenece el drenaje manual linfático (DLM) con técnica de Vodder, Leduc y Fëldi y diversos soportes elásticos a medida de presión progresiva y terapéuticos, entre otros. LINFEDEMA El signo de Linfedema lo es de una patología o enfermedad. Al ser signo, no posee signos propios, se califica y cuantifica por si mismo. Es un tipo de edema localizado, regional o sistémico, inicialmente en el espacio virtual intersticial, luego, intracelular, posible en todos los tejidos. Edema de alto contenido proteico. Estas proteínas son el producto del trabajo celular, específicas de cada tejido y que no pueden abandonar el espacio intersticial, conjugados con agua, salvo a través del sistema canalicular y multi estructural del sistema linfático. En principio la unidad fisiológica y funcional vascular linfática, es el linfangión, que tiene una pared muscular lisa y su correspondiente inervación neurovegetativa. El estímulo inicial de su contracción es la carga del linfangión con linfa y, la presión intracanicular de la linfa. La linfa circula en forma unidireccional en condiciones normales, hacia el sistema venoso troncal. Algunos signos inespecíficos permiten intuirlo por ejemplo el signo de la fovea o godet y el signo de Stemmer. La suma con otros signos y hallazgos anatomopatológicos, diagnóstico por imágenes en general y estudios por imágenes específicos, permiten justificar el diagnóstico del Linfedema, entre ellos la linfocentellografía radioisotópica con T99, la linfocromía con PBV, la linfografía con LUF, la microlinfografía fluorescente, la linfografía intersticial por resonancia nuclear magnética con gadobutrol. En la República de la India se estima que existen 70 millones de habitantes parasitados por un neumatode, la filaria Wuchereria Bancrofti, en nuestro medio otra filiarasis la Mansonella Ozzardi pasa prácticamente inadvertida y que en Buenos Aires puede aparecer como una enfermedad del turista. Diversas filiarasis existen en los cinco continentes. Las Filarias pueden sobrevivir varios años (hasta 10) y su huésped intermediario es un díptero de la especie culicidea o anofelina. Probablemente la filiarasis representen el 50% de los pacientes con L. Otros 30% son por iatropatologías, cirugía y trauma.(se estima en 3 millones las pacientes con L2º post tratamiento de cáncer de mama). Y un 20% son L primarios. El Linfedema primario Tiene su origen en la disfunción de la incorporación de la linfa a los linfáticos iniciales o todas las malformaciones posibles en las estructuras del sistema linfático que pueden ser llamadas – linfangioadenodisplasias – (malformaciones del sistema vascular y ganglionar linfático). Linfedemas crónicos estimulan e incrementan la adipogenesis, lipedemas entre otros y, la hipertensión venosa crónica se acompaña siempre de un cierto grado de L., edemas mixtos, flebolinfedemas. El Linfedema no tratados o progresivos, exponen al portador a un sarcoma, el Síndrome de Steward Treves o angiosarcomas. Hay dos calidades de linfa, por incorporación desde el tubo digestivo, el quilo y por incorporación desde el intersticio, la linfa sistémica. Solo la linfa sistémica es el substrato del linfedema. Se conjuga con el quilo a partir de la Cisterna de Pequet hacia el conducto toráxico y por el medio del mismo, como la de la gran vena linfática, hacia los confluentes yugulo subclavios. Un 95% de la linfa se incorpora de esta forma al sistema venoso. Trastornos en el tránsito de la linfa mixta conducen a colecciones o reflujo y de la linfa sistémica a reflujo, colecciones y linfedema. El denominador común de todo Linfedema es la hipertensión intersticial y además intracanicular del sistema linfático. Causas del Linfedema Secundario Parasitosis.Filiarasis. Iatropatología. Por cirugía, radiación, farmacológica. Infecciones específicas e Inespecíficas Patología tumoral. Enfermedades metabólicas. Insuficiencia cardiaca. Hipertensión venosa profunda. Síndromes hiperinmunes. Postural. Real y simulada (laboral). Podoconiosis. Síndrome de la mano inflada (drogadictos). Síndrome del torniquete por pelo. Bridas amnióticas. Grandes S. Angiodisplásicos. CLASIFICACION EN GRADOS DEL LINFEDEMA I.- Linfedema subclínico. II.- Linfedema regresivo espontáneo, fibroesclerósis intersticial leve. III.- Linfedema duro, no regresivo, con fibroesclerósis. IV.- Linfedema permanente, grosero, elefantiasis. V.- Ídem. IV con limitación funcional, hipertrofia muscular, compromiso articular Clasificación según el tipo de displasias del sistema linfático (Tabla V) 1.-LAD I Linfangio displasias Hipoplasia Hiperplasia Aplasia Aplasia de los linfáticos iniciales Linfangiectasias Disvalvulación Avalvulación Linfagioleiomiomatosis Aplasia-displasia neurovegetativa 2.- LAD II Linfadeno displasias Fibrosis marginal Fibrosis global Angionatosis intranodal Hamartoma angiomatoide intranodal Lipomatosis intranodal Hipoplasia Hiperplasia Agenesia 3.- LAAD Linfangioadeno displasia 1 + 2 conjunto TRATAMIENTO Debe ser conocido primero: · La causa del Linfedema · el Estadio del Linfedema Estadio 0: Estado latente, subclínico, sin edema. Estadio I: Linfedema reversible espontáneo. Estadio II: Linfedema irreversible espontáneo. Estadio III: Elefantiasis, fibroesclerósis extrema. Como constante única o paralela, es la terapia descongestiva compleja en la cual el drenaje manual linfático (DLM), que no es un masaje es la base sostenida por los vendajes multicapa, elásticos e inelásticos, los soportes elásticos a medida y de presión progresiva conocida, prevención de infecciones, en particular Erisipela. En oncología por cirugía radical con remoción de cadenas ganglionares y consecuente L2 se realizan puentes linfovenosos en general con microcirugía y buen pronóstico. Frente a una cirugía radical donde cabe esperar con certeza un L2, se puede realizar hoy una cirugía derivativa preventiva, con telescopaje linfovenoso (C.Campisi), transplante de vasos linfáticos antólogos (R. Baumeister), colgajos pediculados y anastomosis linfo-linfática (entre ganglios o vasos, opción poco habitual. De igual modo el transplante de ganglios (C. Bécker),un tema de micro quirúrgico en auge pero que requiere terapias complementarias para mejorar los resultados. La lipoaspiración en linfedemas secundarios crónicos (H. Brorson) es una alternativa válida con un fundamente cierto y resultados evaluados en tiempos estadísticamentes adecuados,(medicina basada en la evidencia). Las técnicas de remoción masiva de tejidos, dermoimbricaciones etc., prácticamente no se realizan en la actualidad, salvo la remoción masiva de tejidos desfuncionalizado post drenaje linfático manual y sus complementos en los grandes síndromes parasitarios. Es por ello que todos los recursos deben ser activados fundamentalmente a través de un diagnóstico de certeza que surge con todos los estudios disponibles, mas la anatomía patológica de las estructuras del sistema linfático en particular los ganglios y, en forma indirecta a vasos a través de la linfocromía. Al momento de estos procedimientos optamos por una alternativa quirúrgica que aproximadamente en un 30% permite obtener resultados favorables o buenos. En primer lugar reducción del volumen y mayor tiempo de dicha reducción del volumen y, mayor tiempo de esa reducción bajo asistencia convencional; el otro 30% aproximadamente facilita el tratamiento convencional. Toda situación que no ha respondido con los tratamientos propuestos realizados en forma normatizada, serán los pacientes para terapias “génicas”del futuro que se lograrán eventualmente con la biología molecular o los factores de crecimiento y sus receptores, aspectos de metodologías de estudio dominantes para los tratamientos imaginables a corto plazo. CONCLUSIÓN Frente a un Linfedema, interesa primero su diagnóstico, única forma de programar un tratamiento coherente. El L. es un signo de una enfermedad o su secuela. Frente a lo posible en tratamientos todo debe ser racional y secuencial ya que es de alto costo en todo sentido; de acuerdo a la estadificación en grados 0 a III, los distintos aspectos terapéuticos deben ser simultáneos y no sucesivos y, deben ser continuos de inicio. Un tratamiento intensivo desde un principio es mejor que una terapia intermedia para siempre.
Gerardo Pedrozo Passennheim
Kinesiólogo – Fisiatra Especializado en Flebolinfología
Prof. Cátedra de Flebolinfología
Universidad John F. Kennedy

Artículo publicado en la Revista científica "Forum"


El Hosp. Militar Central

El Hosp. Militar Central
La parte central.

Nota sobre Drenaje Linfatico Manual

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