Gerardo Pedrozo Passennheim

La Flebolinfología en la Historia

Hipócrates (466-377 a. de c.) ya mencionaba el tratamiento de las úlceras varicosas mediante el uso de vendajes compresivos. En el papiro de EBERS (1550 a. de c.) se describían técnicas terapéuticas similares. Baptista Canano y Fabricius Acquapendente (1574) mostró los primeros conocimientos anatómicos de las válvulas venosas. Al transcurrir varios siglos se establecen diversas teorías (algunas descabelladas) para tratar de explicar la etiología, tanto de las varices como de las úlceras varicosas. Al respecto hay que mencionar autores como Ambrosio Pare (1579); Fernel (1604); Hunt (1859); Barbette(1675); etc.

Durante los siglos XIV, XV, XVI y XVII se suceden intentos terapéuticos relacionados con las úlceras varicosas, basados en fundamentos compresivos (Mondeville, Guy de Chauliac, Ambrosio de Pare, etc.); Todo esto, junto a diferentes sustancias a las que se les atribuyen efectos curativos (vino, omnión, ungüentos, etc.). Trandelenburg (1880) inicia el tratamiento quirúrgico de la enfermedad varicosa practicando ligaduras múltiples que les da buenos resultados, obviamente dependían de las condiciones de asepsia de la época y se realizaba en el tercio inferior de la pierna. Harvey un alumno de Acquapendente establece en 1628 la función fisiológica del sistema valvular venoso. Al transcurrir varios siglos se establecen diversas teorías (algunas descabelladas) para tratar de explicar la etiología, tanto de las varices como de las úlceras varicosas. Al respecto hay que mencionar autores como Ambrosio Pare (1579); Fernel (1604); Hunt (1859); Barbette (1675); etc.

El término "ulcera varicosa" se debe a Wiseman (1676).

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad varicosa surge del siglo XIX. Trandelenburg (1880) practica ligaduras múltiples y los resultados no son buenos, a pesar de las condiciones de asepsia de esa época, por haberlas realizado exclusivamente en el tercio inferior de la pierna. El primer “stripper” se le atribuye a Keller (1905) empleando un hilo de torzal introducido en el interior de la vena y la extirpación de la misma. En el mes de Mayo de 1906, confecciona su propio “stripper” provisto de un anillo pequeño en uno de sus extremos:

Parecido a los Anillos de Vollmar, el anillo se desplazaba por la parte externa de la vena safena, con lo que conseguía destruir las ramas colaterales y finalmente se lo arrancaba. La incorporación de sondas largas provistas de olivas en sus extremos, parecidas a las de la actualidad, de materiales diferentes (metálicas y plástico) se le debe a Babcock (1907). En 1923 la utilización de medios de contraste para visualizar el sistema venoso marca un hito en la historia de la Flebología (Beberich – Hirsh). En la década del 30 se desarrollan técnicas mas completas y con medios de contraste mejor tolerados (Allen y Barker, Cid dos Santos, Martorell, Coito, etc.). Las descripciones clínicas de cuadros específicos se van sucediendo a través de los años. Charleswhite (1901) establece por primera vez el concepto de “phlegmatia alba dolens puerperium” atribuyéndole al acumulamiento de linfa en las extremidades, debido a la compresión ejercida por el feto durante el embarazo, que provoca la ruptura de los vasos linfáticos. Davis (1922) publica un cuadro semejante, “la Phlegmasia dolens”.

En la Primera Guerra Mundial, la utilización del Salvarsan para el tratamiento de la Sífilis produce esclerosis en las venas del brazo, luego de la aplicación del fármaco. Paúl Linser observando esto, emplea éste producto y otros con efectos similares, como tratamiento esclerosante de las venas varicosas. El empleo de Sublimat o soluciones salinas hipertónicas se aplican en ésta época. Sicard en Francia, coterráneo de Linser utiliza soluciones hipertónicas de salicilato sódico. La técnica de la esclerosis se debe a un alumno aventajado de Sicard, Raymond Tournay. La descripción de esta técnica de esclerosis, como el empleo de pequeñas incisiones cutáneas en los casos de trombos intravasculares y con ello evitar las hiperpigmentaciónes, que quedaron descriptas en su libro “ La sclerose des varices” que constituye la obra maestra de esta técnica.

Los representantes de la escuela suiza Karl Sigg y H.J. Leu, en la década del 60, realizan una destacada labor en relación con el tratamiento conservador de la enfermedad varicosa. El tratado de Sigg “Vaizen, Ulcus cruris und Thrombosen” sigue aún en vigor. En la tercera edición del libro remarca la amplia experiencia con 372.253 esclerosis de várices, 14.055 úlceras tratadas y 3.750 trombosis venosas profundas o superficiales. Tournay (1962) da una respuesta lapidaria a las diferentes controversias del tratamiento conservador y del quirúrgico: “Una buena intervención de varices es mejor que una mala esclerosis y una buena esclerosis mejor que una mala intervención”.

En las últimas décadas la tendencia en el tratamiento de las varices enfoca a emplear técnicas conservadoras como la esclerosis en las varices de menor calibre o en las recidivantes, quedando relegado el tratamiento quirúrgico a las varices tronculares.

Reseña fisiopatológica del linfedema

La sobrevivencia de los tejidos se logra cuando todas las células se hallan en un entorno favorable para el aporte de energía y nutrientes; eliminación de desechos y transferencia de información del tipo inmunitario. El tejido conjuntivo es el centro de este intercambio, que tiene lugar a la microcirculación. Los líquidos y sustancias de bajo peso molecular atraviesan los capilares sanguíneos, vénulas o ambos mientras que los vasos linfáticos se ocupan de eliminar los desechos y contribuyen decididamente al equilibrio inmunitario (W. L. Olszewski)

Sistema linfático:

De la anatomía a la fisiopatología

Reseña de la formación de la linfa:

Según S. Kubik; el sistema linfático posee una estructura muy peculiar que. Se asemejan a un árbol, cuyas raíces (los capilares) se sumergen en el tejido conjuntivo en contacto con la micro-circulación de la sangre extrayéndole los desechos. Las “raicillas” se unen formando raíces más gruesas denominados troncos linfáticos. Las estructuras musculares y contráctiles se encargan de impulsar la linfa (H. Mislin). Estos troncos linfáticos discurren en la superficie, por debajo de las aponeurosis superficiales o bien, en la profundidad, siguiendo el eje vascular en dirección a la raíz de cada miembro, hasta alcanzar los filtros ganglionares. De allí continúan al conducto torácico y que desembocan a las grandes venas del cuello. El DLM superficial se inicia en una red de capilares anastomosados entre sí:

En forma de malla de la que emergen los vasos precolectores que terminan reuniéndose en los canales colectores que transcurren sobre la aponeurosis superficial.

Como se produce la linfa:

Los intercambios entre el capilar sanguíneo y el tejido ocurren por la diferencia de presiones entre el espacio intra y extravascular de acuerdo a la segunda Ley de Starling (E.H.Starling) se oponen las fuerzas hidrostáticas y oncóticas.

La presión hidrostática impulsa, en la zona arteriolar, líquidos y otras sustancias a salir del capilar sanguíneo; en la zona venular, la presión oncótica es mayor que la hidrostática y favorece la incorporación de líquidos al torrente sanguíneo pero, no permite el ingreso de entradas de sustancias de alto peso molecular (proteínas) que si se desvían por los linfáticos.

A diferencia del capilar sanguíneo, el capilar linfático no posee prácticamente membrana basal, sino solamente un capa de células endoteliales a nivel de cuyas uniones se establece una comunicación entre el espacio endolinfático y los capilares tisulares.

Circulación de la linfa:

La circulación de la linfa se produce por la contracción de la unidad motora el linfangión. Esta unidad responde con una contracción a la llegada de líquidos, que se impulsan de esta manera de una unidad a otra (unidades de inervación adrenérgico y colinérgica). Cada unidad está separado por válvulas que impiden el retroceso de los líquidos, por ejemplo, en lo miembros inferiores durante el reposo prolongado trabajan de 2 a 6 contracciones por minuto.

E. Taylor ha demostrado que las lesiones endoteliales estimulan la función linfática por encima del valor máximo teórico gracias ala producción de un factor desconocido: EDLF (edema dependant limph flow factor) o sea el factor favorecedor del flujo linfático dependiente del edema. Finalmente llega hacia los filtros ganglionares, en donde el sistema linfático finaliza su labor de defensa del organismo, gracias a la capacidad de fagocitosis de los elementos reticuloendoteliales y al contacto de elementos extraños (gérmenes, células, partículas) con los linfocitos.

Según M. Földi, en condiciones de equilibrio, el trabajo del sistema linfático por unidad de tiempo o carga la linfa se encuentra asegurado por su capacidad funcional. Si aumenta la carga (intercambio con mayor salida de líquidos y otras sustancias con destino al sistema linfático) el trabajo linfático también lo hace hasta su capacidad máxima. Pero si esta es superada se acumulan líquidos y se observa el cuadro clínico del edema. El edema define a los estados de insuficiencia linfática dinámica. Otra posibilidad es que la carga linfática sea normal, pero que disminuya la capacidad de trabajo del sistema linfático. Cuando se compromete la función linfática y la función venosa, el bloqueo en la eliminación de las sustancias de desecho por estas dos vías conduce a un cuadro de necrosis. Aquí ya se habla de insuficiencia de la válvula de seguridad. Por ello las úlceras venosas obedecen a este mecanismo ya que se suman las alteraciones funcionales sanguíneas y linfáticas (R. V. Cluzan).

La perdida de la función linfática ya sea de naturaleza orgánica o funcional es típica del linfedema clásico. En las anomalías de los canales tisulares (espacios pre-linfáticos) se observa en los edemas traumáticos, en donde el número de canales se reduce de forma significativa por la obstrucción del detritus de fibrina (J. R. Casley – Smith); en la lipodermatoesclerosis que altera las estructuras del tejido conjuntivo y en algunos linfedemas congénitos.

En las anomalías de los colectores iniciales malformados se presentan en los linfedemas familiares: enfermedad de Milroy – Nonne o enfermedad de Meige. El déficit estructural se ha comprobado con técnicas de microlinfangiografía de de fluorescencia. En las hipoplasias (disminución del número de troncos linfáticos o de los centros linfáticos) la sobrecarga de los troncos residuales determina una dilatación e incompetencia progresiva de las válvulas que agrava la insuficiencia linfática (J. Kinmonth).

En la obstrucción o destrucción de las vías linfáticas a sea por disección ganglionar en la cirugía oncológica y las radiaciones ionizantes (cobalto, etc.) que se utiliza en el tratamiento del cáncer bloquean la circulación linfática. Durante los episodios de erisipela se destruyen los linfáticos cutáneos, quedando una disfunción local. El episodio de la erisipela se asemeja al de las linfangitis y sobre todo al de las reacciones inflamatorias más o menos atípicas, placas eritematosas mal definidas o petequias acompañadas de signos de infección sistémica más o menos evidentes. Algunos traumatismos en los tobillos o cara interna de la rodilla vienen acompañados de lesión de los troncos linfáticos y, en consecuencia de edema crónico que a la exploración resulta un linfedema localizado. También hay que recordar la endolinfangitis obliterante con esclerosis intra o extracanicular por destrucción quirúrgica, traumática, obstrucción por parásito, que generalmente obedecen a un efecto mecánico sobre los vasos linfáticos en la intervienen fenómenos aberrantes de naturaleza inmunológica. M. Ohkuma dice “El linfedema de la filiarasis se debe a una reacción inflamatoria en la que participan decisivamente los fenómenos inmunológicos. La insuficiencia linfática dinámica cuyo ejemplo es el edema de la insuficiencia venosa, en ocasiones la sobrecarga determina finalmente una lesión orgánica de los linfáticos como ocurre con los trastornos tróficos de la insuficiencia venosa crónica. Algunas observaciones sugieren que las alteraciones linfáticas de naturaleza orgánica se manifiestan desde el principio como edema (que no se revierte con el reposo nocturno).

El edema de liproteinemia se debe al desbordamiento de la capacidad linfática máxima como consecuencia del aumento de la carga linfática que provoca un desequilibrio entre presión hidrostática y oncótica de la sangre.

Cuando aumenta la carga linfática y disminuye la capacidad de este sistema puede aparecer un síndrome de insuficiencia de la válvula de seguridad o un edema rico en proteínas que se asocia a fenómenos de necrosis. El aumento de la carga linfática (exceso de filtración capilar) se acompaña en ocasiones de un bloqueo funcional (espasmos, trombolinfangitis). En cierto modo, las úlceras por estasis venoso de los miembros inferiores constituyen una expresión de la insuficiencia de la válvula de seguridad local por el bloqueo de la circulación capilar y venular de la sangre y de los linfáticos.

La función linfática, disminuye con la edad, este hecho se debe tener en cuenta para interpretar los edemas del anciano, que suelen ser de etiología multifactorial.

En síntesis la compleja fisiología linfática se encuentra íntimamente ligada a los nombres de Földi, Casley – Smith y Olszewski. La más reciente historia de la linfología está soportada por diversas escuelas distribuidas en el mundo que integran la “International Society of Lymphology”. En la escuela argentina lo tenemos por ejemplo a:

Altmann Canestri, Pietravallo, Nieto, Enrichi, etc.

El tratamiento conservador mediante el masaje de DLM y las recientes técnicas de micro-cirugía basadas en las anastomosis linfovenosas, han contribuido al gran avance de la terapéutica de la compleja patología linfática.-

Gerardo Pedrozo Passennheim

kinesiólogo - fisiatra

Director Cátedra DLM

Universidad. John F. Kennedy

lunes, 26 de enero de 2009

Linfedema
LINFEDEMA DEL SIGNO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Concepto: SIGNO linfedema, que expresa una enfermedad primaria o secundaria, conocida como linfedema primario o secundario y, analizar sus causales, su estadificación, sus tratamientos clínico quirúrgicos, consensuados o no de identificar sus autores. Documentación: Consensos de la Internacional Society of Lymphology, ISL; (consenso internacional de diagnóstico y tratamiento del linfedema); European Group of Lymphology, GEL – ESL. (Documentos de consenso Italiano y Alemán del tratamiento del linfedema); Latino Mediterraean Chapter of Lymphology; Club Español de Linfología, Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática (Red Nacional de Linfedema). Revisión actualizada El linfedema es considerado una enfermedad o patología vinculada fundamentalmente a actos quirúrgicos o trauma y eventualmente a otros desencadenantes, no tan claros -que poco se presentan en un medio clínico quirúrgico- es cada vez menos frecuente frente a tácticas consensuadas pero, menos frecuente frente a tácticas consensuadas pero de mal pronóstico o poco conocido. Probablemente el menos referido es el linfedema primario, aparentemente una enfermedad oculta y, al parecer, no consensuada. Esto NO es así. El tema merece mayor atención. Mucho se ha logrado en el diagnóstico y, para el tratamiento. No todo. Mucho significa un conocimiento actualizado, una atenuación de una patología invalidante, una integración psico física mas adecuada, un proyecto de atención posible, atención preventiva, voluntad y creatividad para enfrentar nuevos protocolos para lograr objetivos, muchas veces no imaginados. El objetivo del presente análisis es fundamentar el concepto del SIGNO linfedema que expresa una enfermedad primaria o secundaria, conocida como linfedema primario o secundario y, analizar sus causales, su estadificación, sus tratamientos clínicos quirúrgicos, consensuados o no e identificar a sus autores. Conclusiones: El enfoque terapéutico del Linfedema secundario es multidisciplinario, clínico quirúrgico y, requiere atención conjunta y simultánea con todos los medios específicos conocidos. Esto, intenta asegurar una adecuada integración PSICOFÍSICA Y SOCIAL de los pacientes. El linfedema primario requiere igual atención además de la convergencia de anatomopatólogos, genetistas e investigaciones en biología molecular, factores de crecimiento y sus receptores, entre otros, dados los aspectos aun no develados del Linfedema primario, capítulo aun sin consenso. Para ambos tipos de linfedemas y patologías conexas, se requiere un entrenamiento específico. Los tratamientos deben estar normatizados, nomenclados y cubiertos por su impacto, por la seguridad social a nivel nacional. Introducción Linfedema(L), es edema producido por la acumulación de la linfa en el intersticio intercelular, espacio prácticamente virtual. Linfa sistémica es el producto del trabajo celular de todos los tejidos. Líquido de alto contenido proteico(+1gr.%). Se acumula si un trastorno funcional (bloqueo o insuficiencia del sistema linfático arco multi estructural entre el intersticio y el sistema venoso), impiden su tránsito. Todos los tejidos general linfa. Todos los tejidos tienen alguna estructuras del sistema linfático (SL). La Linfa no posee un solo patrón bioquímico es especial de casa tejido (su único denominador común es el contenido proteico que no puede ser incorporado en forma directa al sistema venoso), linfedema es así un SIGNO. Signo de una patología o enfermedad. Se han registrado en forma simultánea entre 170 y 250 millones de pacientes con L, sobre una población de 6.000 millones; el 3% aproximado de la población. Existen mas de 200 patologías (congénitas o adquiridas ) que pueden provocar un Linfedema. Los tratamientos tienen un aspecto específico de acuerdo a la enfermedad y común del signo. Estos (tratamientos) son tan variados como lo son los desencadenantes, entre ellos, los farmacológicos y quirúrgicos, y comunes que se agrupan en el término KPT, CDT (Komplexe Physikalische Entstaungstherapie) (Combined descongestive therapy), TDC (¨Terapia descongestiva compleja) a la cual pertenece el drenaje manual linfático (DLM) con técnica de Vodder, Leduc y Fëldi y diversos soportes elásticos a medida de presión progresiva y terapéuticos, entre otros. LINFEDEMA El signo de Linfedema lo es de una patología o enfermedad. Al ser signo, no posee signos propios, se califica y cuantifica por si mismo. Es un tipo de edema localizado, regional o sistémico, inicialmente en el espacio virtual intersticial, luego, intracelular, posible en todos los tejidos. Edema de alto contenido proteico. Estas proteínas son el producto del trabajo celular, específicas de cada tejido y que no pueden abandonar el espacio intersticial, conjugados con agua, salvo a través del sistema canalicular y multi estructural del sistema linfático. En principio la unidad fisiológica y funcional vascular linfática, es el linfangión, que tiene una pared muscular lisa y su correspondiente inervación neurovegetativa. El estímulo inicial de su contracción es la carga del linfangión con linfa y, la presión intracanicular de la linfa. La linfa circula en forma unidireccional en condiciones normales, hacia el sistema venoso troncal. Algunos signos inespecíficos permiten intuirlo por ejemplo el signo de la fovea o godet y el signo de Stemmer. La suma con otros signos y hallazgos anatomopatológicos, diagnóstico por imágenes en general y estudios por imágenes específicos, permiten justificar el diagnóstico del Linfedema, entre ellos la linfocentellografía radioisotópica con T99, la linfocromía con PBV, la linfografía con LUF, la microlinfografía fluorescente, la linfografía intersticial por resonancia nuclear magnética con gadobutrol. En la República de la India se estima que existen 70 millones de habitantes parasitados por un neumatode, la filaria Wuchereria Bancrofti, en nuestro medio otra filiarasis la Mansonella Ozzardi pasa prácticamente inadvertida y que en Buenos Aires puede aparecer como una enfermedad del turista. Diversas filiarasis existen en los cinco continentes. Las Filarias pueden sobrevivir varios años (hasta 10) y su huésped intermediario es un díptero de la especie culicidea o anofelina. Probablemente la filiarasis representen el 50% de los pacientes con L. Otros 30% son por iatropatologías, cirugía y trauma.(se estima en 3 millones las pacientes con L2º post tratamiento de cáncer de mama). Y un 20% son L primarios. El Linfedema primario Tiene su origen en la disfunción de la incorporación de la linfa a los linfáticos iniciales o todas las malformaciones posibles en las estructuras del sistema linfático que pueden ser llamadas – linfangioadenodisplasias – (malformaciones del sistema vascular y ganglionar linfático). Linfedemas crónicos estimulan e incrementan la adipogenesis, lipedemas entre otros y, la hipertensión venosa crónica se acompaña siempre de un cierto grado de L., edemas mixtos, flebolinfedemas. El Linfedema no tratados o progresivos, exponen al portador a un sarcoma, el Síndrome de Steward Treves o angiosarcomas. Hay dos calidades de linfa, por incorporación desde el tubo digestivo, el quilo y por incorporación desde el intersticio, la linfa sistémica. Solo la linfa sistémica es el substrato del linfedema. Se conjuga con el quilo a partir de la Cisterna de Pequet hacia el conducto toráxico y por el medio del mismo, como la de la gran vena linfática, hacia los confluentes yugulo subclavios. Un 95% de la linfa se incorpora de esta forma al sistema venoso. Trastornos en el tránsito de la linfa mixta conducen a colecciones o reflujo y de la linfa sistémica a reflujo, colecciones y linfedema. El denominador común de todo Linfedema es la hipertensión intersticial y además intracanicular del sistema linfático. Causas del Linfedema Secundario Parasitosis.Filiarasis. Iatropatología. Por cirugía, radiación, farmacológica. Infecciones específicas e Inespecíficas Patología tumoral. Enfermedades metabólicas. Insuficiencia cardiaca. Hipertensión venosa profunda. Síndromes hiperinmunes. Postural. Real y simulada (laboral). Podoconiosis. Síndrome de la mano inflada (drogadictos). Síndrome del torniquete por pelo. Bridas amnióticas. Grandes S. Angiodisplásicos. CLASIFICACION EN GRADOS DEL LINFEDEMA I.- Linfedema subclínico. II.- Linfedema regresivo espontáneo, fibroesclerósis intersticial leve. III.- Linfedema duro, no regresivo, con fibroesclerósis. IV.- Linfedema permanente, grosero, elefantiasis. V.- Ídem. IV con limitación funcional, hipertrofia muscular, compromiso articular Clasificación según el tipo de displasias del sistema linfático (Tabla V) 1.-LAD I Linfangio displasias Hipoplasia Hiperplasia Aplasia Aplasia de los linfáticos iniciales Linfangiectasias Disvalvulación Avalvulación Linfagioleiomiomatosis Aplasia-displasia neurovegetativa 2.- LAD II Linfadeno displasias Fibrosis marginal Fibrosis global Angionatosis intranodal Hamartoma angiomatoide intranodal Lipomatosis intranodal Hipoplasia Hiperplasia Agenesia 3.- LAAD Linfangioadeno displasia 1 + 2 conjunto TRATAMIENTO Debe ser conocido primero: · La causa del Linfedema · el Estadio del Linfedema Estadio 0: Estado latente, subclínico, sin edema. Estadio I: Linfedema reversible espontáneo. Estadio II: Linfedema irreversible espontáneo. Estadio III: Elefantiasis, fibroesclerósis extrema. Como constante única o paralela, es la terapia descongestiva compleja en la cual el drenaje manual linfático (DLM), que no es un masaje es la base sostenida por los vendajes multicapa, elásticos e inelásticos, los soportes elásticos a medida y de presión progresiva conocida, prevención de infecciones, en particular Erisipela. En oncología por cirugía radical con remoción de cadenas ganglionares y consecuente L2 se realizan puentes linfovenosos en general con microcirugía y buen pronóstico. Frente a una cirugía radical donde cabe esperar con certeza un L2, se puede realizar hoy una cirugía derivativa preventiva, con telescopaje linfovenoso (C.Campisi), transplante de vasos linfáticos antólogos (R. Baumeister), colgajos pediculados y anastomosis linfo-linfática (entre ganglios o vasos, opción poco habitual. De igual modo el transplante de ganglios (C. Bécker),un tema de micro quirúrgico en auge pero que requiere terapias complementarias para mejorar los resultados. La lipoaspiración en linfedemas secundarios crónicos (H. Brorson) es una alternativa válida con un fundamente cierto y resultados evaluados en tiempos estadísticamentes adecuados,(medicina basada en la evidencia). Las técnicas de remoción masiva de tejidos, dermoimbricaciones etc., prácticamente no se realizan en la actualidad, salvo la remoción masiva de tejidos desfuncionalizado post drenaje linfático manual y sus complementos en los grandes síndromes parasitarios. Es por ello que todos los recursos deben ser activados fundamentalmente a través de un diagnóstico de certeza que surge con todos los estudios disponibles, mas la anatomía patológica de las estructuras del sistema linfático en particular los ganglios y, en forma indirecta a vasos a través de la linfocromía. Al momento de estos procedimientos optamos por una alternativa quirúrgica que aproximadamente en un 30% permite obtener resultados favorables o buenos. En primer lugar reducción del volumen y mayor tiempo de dicha reducción del volumen y, mayor tiempo de esa reducción bajo asistencia convencional; el otro 30% aproximadamente facilita el tratamiento convencional. Toda situación que no ha respondido con los tratamientos propuestos realizados en forma normatizada, serán los pacientes para terapias “génicas”del futuro que se lograrán eventualmente con la biología molecular o los factores de crecimiento y sus receptores, aspectos de metodologías de estudio dominantes para los tratamientos imaginables a corto plazo. CONCLUSIÓN Frente a un Linfedema, interesa primero su diagnóstico, única forma de programar un tratamiento coherente. El L. es un signo de una enfermedad o su secuela. Frente a lo posible en tratamientos todo debe ser racional y secuencial ya que es de alto costo en todo sentido; de acuerdo a la estadificación en grados 0 a III, los distintos aspectos terapéuticos deben ser simultáneos y no sucesivos y, deben ser continuos de inicio. Un tratamiento intensivo desde un principio es mejor que una terapia intermedia para siempre.
Gerardo Pedrozo Passennheim
Kinesiólogo – Fisiatra Especializado en Flebolinfología
Prof. Cátedra de Flebolinfología
Universidad John F. Kennedy

Artículo publicado en la Revista científica "Forum"