La Flebolinfología en la Historia

Hipócrates (466-377 a. de c.) ya mencionaba el tratamiento de las úlceras varicosas mediante el uso de vendajes compresivos. En el papiro de EBERS (1550 a. de c.) se describían técnicas terapéuticas similares. Baptista Canano y Fabricius Acquapendente (1574) mostró los primeros conocimientos anatómicos de las válvulas venosas. Al transcurrir varios siglos se establecen diversas teorías (algunas descabelladas) para tratar de explicar la etiología, tanto de las varices como de las úlceras varicosas. Al respecto hay que mencionar autores como Ambrosio Pare (1579); Fernel (1604); Hunt (1859); Barbette(1675); etc.

Durante los siglos XIV, XV, XVI y XVII se suceden intentos terapéuticos relacionados con las úlceras varicosas, basados en fundamentos compresivos (Mondeville, Guy de Chauliac, Ambrosio de Pare, etc.); Todo esto, junto a diferentes sustancias a las que se les atribuyen efectos curativos (vino, omnión, ungüentos, etc.). Trandelenburg (1880) inicia el tratamiento quirúrgico de la enfermedad varicosa practicando ligaduras múltiples que les da buenos resultados, obviamente dependían de las condiciones de asepsia de la época y se realizaba en el tercio inferior de la pierna. Harvey un alumno de Acquapendente establece en 1628 la función fisiológica del sistema valvular venoso. Al transcurrir varios siglos se establecen diversas teorías (algunas descabelladas) para tratar de explicar la etiología, tanto de las varices como de las úlceras varicosas. Al respecto hay que mencionar autores como Ambrosio Pare (1579); Fernel (1604); Hunt (1859); Barbette (1675); etc.

El término "ulcera varicosa" se debe a Wiseman (1676).

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad varicosa surge del siglo XIX. Trandelenburg (1880) practica ligaduras múltiples y los resultados no son buenos, a pesar de las condiciones de asepsia de esa época, por haberlas realizado exclusivamente en el tercio inferior de la pierna. El primer “stripper” se le atribuye a Keller (1905) empleando un hilo de torzal introducido en el interior de la vena y la extirpación de la misma. En el mes de Mayo de 1906, confecciona su propio “stripper” provisto de un anillo pequeño en uno de sus extremos:
Parecido a los Anillos de Vollmar, el anillo se desplazaba por la parte externa de la vena safena, con lo que conseguía destruir las ramas colaterales y finalmente se lo arrancaba. La incorporación de sondas largas provistas de olivas en sus extremos, parecidas a las de la actualidad, de materiales diferentes (metálicas y plástico) se le debe a Babcock (1907). En 1923 la utilización de medios de contraste para visualizar el sistema venoso marca un hito en la historia de la Flebología (Beberich – Hirsh). En la década del 30 se desarrollan técnicas mas completas y con medios de contraste mejor tolerados (Allen y Barker, Cid dos Santos, Martorell, Coito, etc.). Las descripciones clínicas de cuadros específicos se van sucediendo a través de los años. Charleswhite (1901) establece por primera vez el concepto de “phlegmatia alba dolens puerperium” atribuyéndole al acumulamiento de linfa en las extremidades, debido a la compresión ejercida por el feto durante el embarazo, que provoca la ruptura de los vasos linfáticos. Davis (1922) publica un cuadro semejante, “la Phlegmasia dolens”.

En la Primera Guerra Mundial, la utilización del Salvarsan para el tratamiento de la Sífilis produce esclerosis en las venas del brazo, luego de la aplicación del fármaco. Paúl Linser observando esto, emplea éste producto y otros con efectos similares, como tratamiento esclerosante de las venas varicosas. El empleo de Sublimat o soluciones salinas hipertónicas se aplican en ésta época. Sicard en Francia, coterráneo de Linser utiliza soluciones hipertónicas de salicilato sódico. La técnica de la esclerosis se debe a un alumno aventajado de Sicard, Raymond Tournay. La descripción de esta técnica de esclerosis, como el empleo de pequeñas incisiones cutáneas en los casos de trombos intravasculares y con ello evitar las hiperpigmentaciónes, que quedaron descriptas en su libro “ La sclerose des varices” que constituye la obra maestra de esta técnica.

Los representantes de la escuela suiza Karl Sigg y H.J. Leu, en la década del 60, realizan una destacada labor en relación con el tratamiento conservador de la enfermedad varicosa. El tratado de Sigg “Vaizen, Ulcus cruris und Thrombosen” sigue aún en vigor. En la tercera edición del libro remarca la amplia experiencia con 372.253 esclerosis de várices, 14.055 úlceras tratadas y 3.750 trombosis venosas profundas o superficiales. Tournay (1962) da una respuesta lapidaria a las diferentes controversias del tratamiento conservador y del quirúrgico: “Una buena intervención de varices es mejor que una mala esclerosis y una buena esclerosis mejor que una mala intervención”.

En las últimas décadas la tendencia en el tratamiento de las varices enfoca a emplear técnicas conservadoras como la esclerosis en las varices de menor calibre o en las recidivantes, quedando relegado el tratamiento quirúrgico a las varices tronculares.



Reseña fisiopatológica del linfedema



La sobrevivencia de los tejidos se logra cuando todas las células se hallan en un entorno favorable para el aporte de energía y nutrientes; eliminación de desechos y transferencia de información del tipo inmunitario. El tejido conjuntivo es el centro de este intercambio, que tiene lugar a la microcirculación. Los líquidos y sustancias de bajo peso molecular atraviesan los capilares sanguíneos, vénulas o ambos mientras que los vasos linfáticos se ocupan de eliminar los desechos y contribuyen decididamente al equilibrio inmunitario (W. L. Olszewski)

Sistema linfático:

De la anatomía a la fisiopatología

Reseña de la formación de la linfa:

Según S. Kubik; el sistema linfático posee una estructura muy peculiar que. Se asemejan a un árbol, cuyas raíces (los capilares) se sumergen en el tejido conjuntivo en contacto con la micro-circulación de la sangre extrayéndole los desechos. Las “raicillas” se unen formando raíces más gruesas denominados troncos linfáticos. Las estructuras musculares y contráctiles se encargan de impulsar la linfa (H. Mislin). Estos troncos linfáticos discurren en la superficie, por debajo de las aponeurosis superficiales o bien, en la profundidad, siguiendo el eje vascular en dirección a la raíz de cada miembro, hasta alcanzar los filtros ganglionares. De allí continúan al conducto torácico y que desembocan a las grandes venas del cuello. El DLM superficial se inicia en una red de capilares anastomosados entre sí:

En forma de malla de la que emergen los vasos precolectores que terminan reuniéndose en los canales colectores que transcurren sobre la aponeurosis superficial.

Como se produce la linfa:

Los intercambios entre el capilar sanguíneo y el tejido ocurren por la diferencia de presiones entre el espacio intra y extravascular de acuerdo a la segunda Ley de Starling (E.H.Starling) se oponen las fuerzas hidrostáticas y oncóticas.

La presión hidrostática impulsa, en la zona arteriolar, líquidos y otras sustancias a salir del capilar sanguíneo; en la zona venular, la presión oncótica es mayor que la hidrostática y favorece la incorporación de líquidos al torrente sanguíneo pero, no permite el ingreso de entradas de sustancias de alto peso molecular (proteínas) que si se desvían por los linfáticos.

A diferencia del capilar sanguíneo, el capilar linfático no posee prácticamente membrana basal, sino solamente un capa de células endoteliales a nivel de cuyas uniones se establece una comunicación entre el espacio endolinfático y los capilares tisulares.

Circulación de la linfa:

La circulación de la linfa se produce por la contracción de la unidad motora el linfangión. Esta unidad responde con una contracción a la llegada de líquidos, que se impulsan de esta manera de una unidad a otra (unidades de inervación adrenérgico y colinérgica). Cada unidad está separado por válvulas que impiden el retroceso de los líquidos, por ejemplo, en lo miembros inferiores durante el reposo prolongado trabajan de 2 a 6 contracciones por minuto.

E. Taylor ha demostrado que las lesiones endoteliales estimulan la función linfática por encima del valor máximo teórico gracias ala producción de un factor desconocido: EDLF (edema dependant limph flow factor) o sea el factor favorecedor del flujo linfático dependiente del edema. Finalmente llega hacia los filtros ganglionares, en donde el sistema linfático finaliza su labor de defensa del organismo, gracias a la capacidad de fagocitosis de los elementos reticuloendoteliales y al contacto de elementos extraños (gérmenes, células, partículas) con los linfocitos.

Según M. Földi, en condiciones de equilibrio, el trabajo del sistema linfático por unidad de tiempo o carga la linfa se encuentra asegurado por su capacidad funcional. Si aumenta la carga (intercambio con mayor salida de líquidos y otras sustancias con destino al sistema linfático) el trabajo linfático también lo hace hasta su capacidad máxima. Pero si esta es superada se acumulan líquidos y se observa el cuadro clínico del edema. El edema define a los estados de insuficiencia linfática dinámica. Otra posibilidad es que la carga linfática sea normal, pero que disminuya la capacidad de trabajo del sistema linfático. Cuando se compromete la función linfática y la función venosa, el bloqueo en la eliminación de las sustancias de desecho por estas dos vías conduce a un cuadro de necrosis. Aquí ya se habla de insuficiencia de la válvula de seguridad. Por ello las úlceras venosas obedecen a este mecanismo ya que se suman las alteraciones funcionales sanguíneas y linfáticas (R. V. Cluzan).

La perdida de la función linfática ya sea de naturaleza orgánica o funcional es típica del linfedema clásico. En las anomalías de los canales tisulares (espacios pre-linfáticos) se observa en los edemas traumáticos, en donde el número de canales se reduce de forma significativa por la obstrucción del detritus de fibrina (J. R. Casley – Smith); en la lipodermatoesclerosis que altera las estructuras del tejido conjuntivo y en algunos linfedemas congénitos.

En las anomalías de los colectores iniciales malformados se presentan en los linfedemas familiares: enfermedad de Milroy – Nonne o enfermedad de Meige. El déficit estructural se ha comprobado con técnicas de microlinfangiografía de de fluorescencia. En las hipoplasias (disminución del número de troncos linfáticos o de los centros linfáticos) la sobrecarga de los troncos residuales determina una dilatación e incompetencia progresiva de las válvulas que agrava la insuficiencia linfática (J. Kinmonth).

En la obstrucción o destrucción de las vías linfáticas a sea por disección ganglionar en la cirugía oncológica y las radiaciones ionizantes (cobalto, etc.) que se utiliza en el tratamiento del cáncer bloquean la circulación linfática. Durante los episodios de erisipela se destruyen los linfáticos cutáneos, quedando una disfunción local. El episodio de la erisipela se asemeja al de las linfangitis y sobre todo al de las reacciones inflamatorias más o menos atípicas, placas eritematosas mal definidas o petequias acompañadas de signos de infección sistémica más o menos evidentes. Algunos traumatismos en los tobillos o cara interna de la rodilla vienen acompañados de lesión de los troncos linfáticos y, en consecuencia de edema crónico que a la exploración resulta un linfedema localizado. También hay que recordar la endolinfangitis obliterante con esclerosis intra o extracanicular por destrucción quirúrgica, traumática, obstrucción por parásito, que generalmente obedecen a un efecto mecánico sobre los vasos linfáticos en la intervienen fenómenos aberrantes de naturaleza inmunológica. M. Ohkuma dice “El linfedema de la filiarasis se debe a una reacción inflamatoria en la que participan decisivamente los fenómenos inmunológicos. La insuficiencia linfática dinámica cuyo ejemplo es el edema de la insuficiencia venosa, en ocasiones la sobrecarga determina finalmente una lesión orgánica de los linfáticos como ocurre con los trastornos tróficos de la insuficiencia venosa crónica. Algunas observaciones sugieren que las alteraciones linfáticas de naturaleza orgánica se manifiestan desde el principio como edema (que no se revierte con el reposo nocturno).

El edema de liproteinemia se debe al desbordamiento de la capacidad linfática máxima como consecuencia del aumento de la carga linfática que provoca un desequilibrio entre presión hidrostática y oncótica de la sangre.

Cuando aumenta la carga linfática y disminuye la capacidad de este sistema puede aparecer un síndrome de insuficiencia de la válvula de seguridad o un edema rico en proteínas que se asocia a fenómenos de necrosis. El aumento de la carga linfática (exceso de filtración capilar) se acompaña en ocasiones de un bloqueo funcional (espasmos, trombolinfangitis). En cierto modo, las úlceras por estasis venoso de los miembros inferiores constituyen una expresión de la insuficiencia de la válvula de seguridad local por el bloqueo de la circulación capilar y venular de la sangre y de los linfáticos.

La función linfática, disminuye con la edad, este hecho se debe tener en cuenta para interpretar los edemas del anciano, que suelen ser de etiología multifactorial.

En síntesis la compleja fisiología linfática se encuentra íntimamente ligada a los nombres de Földi, Casley – Smith y Olszewski. La más reciente historia de la linfología está soportada por diversas escuelas distribuidas en el mundo que integran la “International Society of Lymphology”. En la escuela argentina lo tenemos por ejemplo a:

Altmann Canestri, Pietravallo, Nieto, Enrichi, etc.

El tratamiento conservador mediante el masaje de DLM y las recientes técnicas de micro-cirugía basadas en las anastomosis linfovenosas, han contribuido al gran avance de la terapéutica de la compleja patología linfática.-

Gerardo Pedrozo Passennheim

kinesiólogo - fisiatra

Director Cátedra DLM

Universidad. John F. Kennedy

jueves, 23 de septiembre de 2010

Ejercicio Miolinfokinéticos

EJERCICIOS MIOLINFOKINÉTICOSLa definición de la patología:Son los ejercicios que a través de la contracción muscular favorecen el drenaje de la circulación venolinfática favoreciendo su retorno.
Estos ejercicios deben realizarse con contensión elastocompresora. Se realizan desde el centro hacia lo periférico, la frecuencia debería ser diaria controlada por un profesional especializado en la patología tratada.La ubicación del paciente sería decúbito para favorecer el drenaje del miembro afectado si este trabajo se interrumpiera el tratamiento claudicaría. EL profesional forma parte de todo un equipo de rehabilitación corporal que incluye desde un punto pedagógico y como educador aplicando técnicas prácticas para un fin determinado para que el paciente recupere la función perdida, reeducándolo en sus movimientos y englobando los factores físicos y emocionales, tratando que éste interactúe con personas que poseen su misma patología.Se debe estimular el movimiento en el tratamiento del linfedema, debido a la gran red linfática que existe en el ser humano; se podría considerar esto como pilar fundamental dentro de la terapia no invasiva obteniendo resultados beneficiosos. Este trabajo obviamente deber ser realizado con un método previamente planificado para alcanzar el objetivo, haciendo hincapié en la zona afectada sin dejar de lado el resto del cuerpo.
DATOS A TENER EN CUENTA:
Patología
Ubicación del linfedema
Si existen o no enfermedades asociadas
Objetivos a cumplir
POSTURAS:Cuando trabajamos sentado se disminuye la tensión de los músculos lumbares. En la posición de bipedestación es mas complicada pero a su vez es la mas rica para trabajar la postura ya que se puede abordar con múltiples enfoques, caminando en posiciones de equilibrio variadas y coordinando la musculatura que debemos elongar o tonificar.En posición erecta la presión de las venas puede disminuir de 100 mm.Hg. a 20 mm.Hg, al iniciar el ejercicio, mientras mayor sea la cantidad de músculos involucrados en la contracción mayor será el efecto del retorno venoso.DENTRO DE ESTE METODO DE TRABAJO PODEMOS ENCONTRAR CUATRO PILARES FUNDAMENTALES.
1 Recuperar la función del miembro afectado

2 Estimular la actividad respiratoria

3 Estimular la actividad circulatoria

4 Estimular las bombas impulso aspirativa (BIA)

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:Tanto la circulación linfática como la venosa se encuentran modificadas por los movimientos respiratorios, durante la fase inspiratoria la presión negativa intratorácica actúa sobre el flujo venoso como bomba aspirativa, en la espiración se produce la apertura de válvulas y aumenta el retorno venoso. Se debe realizar una evaluación de la caja torácica durante los movimientos respiratorios para comprobar elasticidad de la misma.
ACTIVIDAD CIRCULATORIA:El aparato cardiovascular es el responsable del transporte de oxígeno a los sitios en que la demanda está incrementada para asegurar el mayor transporte hacia los músculos a fin de cubrir sus necesidades. Es por ello que dentro del método de trabajo se estimula la actividad aeróbica, que se interpreta en el plano de la salud con el rendimiento, para que el paciente pueda mejorar la tolerancia a la fatiga.Se produce de ésta manera modificaciones periféricas:
Vasodilatación
Aumento de la distensibilidad capilar con redistribución del flujo
Aumento del flujo capilar
Se produce el efecto de la bomba muscular
MODIFICACIONES CENTRALESAumenta la frecuencia cardiácaAumenta el volúmen sistólicoAumenta la contractibilidad cardiácaBOMBAS IMPULSO ASPIRATIVASSe las considera como el aparato hemocinético de los músculos y se las define como conjunto anátomo músculo articulares conectados unos con otros
Composición
Músculos
Elementos ostearticulares
Elementos vasculares
Modos de bombeo: Contracción muscularESTIRAMIENTO MUSCULARCLASIFICACIÓN:1) Plantar2)Hallux peronea3) Tibio astragalina4) Sóleo gemelar5) Poplítea6) GlúteaCada una de ellas se pone en marcha con ejercicios específicos.FUERZASeleccionar si el trabajo se vá a realizar en forma isométrica o isotónica o combinar ambos.Se trabaja la Fuerza por dos motivos, mediante la aplicación de estímulos sistemáticos el músculo aumenta la fuerza, de esta manera también mejora su movilidad y como el trabajo secuencial se realiza sobre el miembro afectado tiene una acción directa sobre el llenado y el vaciados sanguíneo linfático. Con la contracción y relajación muscular logramos que los líquido extravasados penetren entre la circulación venolinfática. Este tratamiento se aborda con un plan de ejercicios diseñado para cada paciente en particular de acuerdo a sus necesidades, pero respetando sus limitaciones.FLEXIBILIDADEs la movilidad obtenible de una articulación o grupo articular. Se evalúa mediante la goniometría para obtener datos exactos del grado de movilidad. Todo este trabajo con la ayuda de PSICOTERAPEUTAS, está basado en evaluaciones subjetivas y objetivas.CONTRAINDICACIONESCasos de Erisipela o LinfagitisTrombosis venosa profundaHTA nocompensada o insuficiencisa venosa profunda no compensadaDolor CONSIDERACIONES DE LOS EMLK (Ej. Miolinfokinéticos)
1) Deben ser realizados con progresión paulatina; lentos,progresivos y sostenidos

2) Deben constar con una frecuencia, intensidad y volúmen para poder cuantificarlos.

3) Los EMLK si bien se realizan sobre el miembro afectado, se efectuará un trabajo integrador con todo el cuerpo para que el paciente realize transferencias en los movimientos.

4) Recordar siempre al momento de la realización de los ejercicios que son pacientes con poca posibilidad en sus movimientos.
5) Desde el comienzo debe ser monitoreados por profesionales capacitados en el medio.
6) Realizar grupos integradores para que el paciente sienta pertenencia al mismo.

7) Estimular a los pacientes la actividad física y que tomen conciencia que la falta de movimientos o hipocinecia empeora la enfermedad.

8) Se busca con esto que el paciente mejore su calidad de vida y que pueda sentir la libertad en sus movimientos que alguna vez sintió.


Gerardo Pedrozo Passennheim

Kinesiólogo Fisiatra

Centro Médico de Rehabilitación Alas

San Luis 2740 - CABA - 4963-3434

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El Hosp. Militar Central

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La parte central.

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