Gerardo Pedrozo Passennheim: Drenaje Linfático Manual

La Flebolinfología en la Historia

Hipócrates (466-377 a. de c.) ya mencionaba el tratamiento de las úlceras varicosas mediante el uso de vendajes compresivos. En el papiro de EBERS (1550 a. de c.) se describían técnicas terapéuticas similares. Baptista Canano y Fabricius Acquapendente (1574) mostró los primeros conocimientos anatómicos de las válvulas venosas. Al transcurrir varios siglos se establecen diversas teorías (algunas descabelladas) para tratar de explicar la etiología, tanto de las varices como de las úlceras varicosas. Al respecto hay que mencionar autores como Ambrosio Pare (1579); Fernel (1604); Hunt (1859); Barbette(1675); etc.

Durante los siglos XIV, XV, XVI y XVII se suceden intentos terapéuticos relacionados con las úlceras varicosas, basados en fundamentos compresivos (Mondeville, Guy de Chauliac, Ambrosio de Pare, etc.); Todo esto, junto a diferentes sustancias a las que se les atribuyen efectos curativos (vino, omnión, ungüentos, etc.). Trandelenburg (1880) inicia el tratamiento quirúrgico de la enfermedad varicosa practicando ligaduras múltiples que les da buenos resultados, obviamente dependían de las condiciones de asepsia de la época y se realizaba en el tercio inferior de la pierna. Harvey un alumno de Acquapendente establece en 1628 la función fisiológica del sistema valvular venoso. Al transcurrir varios siglos se establecen diversas teorías (algunas descabelladas) para tratar de explicar la etiología, tanto de las varices como de las úlceras varicosas. Al respecto hay que mencionar autores como Ambrosio Pare (1579); Fernel (1604); Hunt (1859); Barbette (1675); etc.

El término "ulcera varicosa" se debe a Wiseman (1676).

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad varicosa surge del siglo XIX. Trandelenburg (1880) practica ligaduras múltiples y los resultados no son buenos, a pesar de las condiciones de asepsia de esa época, por haberlas realizado exclusivamente en el tercio inferior de la pierna. El primer “stripper” se le atribuye a Keller (1905) empleando un hilo de torzal introducido en el interior de la vena y la extirpación de la misma. En el mes de Mayo de 1906, confecciona su propio “stripper” provisto de un anillo pequeño en uno de sus extremos:

Parecido a los Anillos de Vollmar, el anillo se desplazaba por la parte externa de la vena safena, con lo que conseguía destruir las ramas colaterales y finalmente se lo arrancaba. La incorporación de sondas largas provistas de olivas en sus extremos, parecidas a las de la actualidad, de materiales diferentes (metálicas y plástico) se le debe a Babcock (1907). En 1923 la utilización de medios de contraste para visualizar el sistema venoso marca un hito en la historia de la Flebología (Beberich – Hirsh). En la década del 30 se desarrollan técnicas mas completas y con medios de contraste mejor tolerados (Allen y Barker, Cid dos Santos, Martorell, Coito, etc.). Las descripciones clínicas de cuadros específicos se van sucediendo a través de los años. Charleswhite (1901) establece por primera vez el concepto de “phlegmatia alba dolens puerperium” atribuyéndole al acumulamiento de linfa en las extremidades, debido a la compresión ejercida por el feto durante el embarazo, que provoca la ruptura de los vasos linfáticos. Davis (1922) publica un cuadro semejante, “la Phlegmasia dolens”.

En la Primera Guerra Mundial, la utilización del Salvarsan para el tratamiento de la Sífilis produce esclerosis en las venas del brazo, luego de la aplicación del fármaco. Paúl Linser observando esto, emplea éste producto y otros con efectos similares, como tratamiento esclerosante de las venas varicosas. El empleo de Sublimat o soluciones salinas hipertónicas se aplican en ésta época. Sicard en Francia, coterráneo de Linser utiliza soluciones hipertónicas de salicilato sódico. La técnica de la esclerosis se debe a un alumno aventajado de Sicard, Raymond Tournay. La descripción de esta técnica de esclerosis, como el empleo de pequeñas incisiones cutáneas en los casos de trombos intravasculares y con ello evitar las hiperpigmentaciónes, que quedaron descriptas en su libro “ La sclerose des varices” que constituye la obra maestra de esta técnica.

Los representantes de la escuela suiza Karl Sigg y H.J. Leu, en la década del 60, realizan una destacada labor en relación con el tratamiento conservador de la enfermedad varicosa. El tratado de Sigg “Vaizen, Ulcus cruris und Thrombosen” sigue aún en vigor. En la tercera edición del libro remarca la amplia experiencia con 372.253 esclerosis de várices, 14.055 úlceras tratadas y 3.750 trombosis venosas profundas o superficiales. Tournay (1962) da una respuesta lapidaria a las diferentes controversias del tratamiento conservador y del quirúrgico: “Una buena intervención de varices es mejor que una mala esclerosis y una buena esclerosis mejor que una mala intervención”.

En las últimas décadas la tendencia en el tratamiento de las varices enfoca a emplear técnicas conservadoras como la esclerosis en las varices de menor calibre o en las recidivantes, quedando relegado el tratamiento quirúrgico a las varices tronculares.

Reseña fisiopatológica del linfedema

La sobrevivencia de los tejidos se logra cuando todas las células se hallan en un entorno favorable para el aporte de energía y nutrientes; eliminación de desechos y transferencia de información del tipo inmunitario. El tejido conjuntivo es el centro de este intercambio, que tiene lugar a la microcirculación. Los líquidos y sustancias de bajo peso molecular atraviesan los capilares sanguíneos, vénulas o ambos mientras que los vasos linfáticos se ocupan de eliminar los desechos y contribuyen decididamente al equilibrio inmunitario (W. L. Olszewski)

Sistema linfático:

De la anatomía a la fisiopatología

Reseña de la formación de la linfa:

Según S. Kubik; el sistema linfático posee una estructura muy peculiar que. Se asemejan a un árbol, cuyas raíces (los capilares) se sumergen en el tejido conjuntivo en contacto con la micro-circulación de la sangre extrayéndole los desechos. Las “raicillas” se unen formando raíces más gruesas denominados troncos linfáticos. Las estructuras musculares y contráctiles se encargan de impulsar la linfa (H. Mislin). Estos troncos linfáticos discurren en la superficie, por debajo de las aponeurosis superficiales o bien, en la profundidad, siguiendo el eje vascular en dirección a la raíz de cada miembro, hasta alcanzar los filtros ganglionares. De allí continúan al conducto torácico y que desembocan a las grandes venas del cuello. El DLM superficial se inicia en una red de capilares anastomosados entre sí:

En forma de malla de la que emergen los vasos precolectores que terminan reuniéndose en los canales colectores que transcurren sobre la aponeurosis superficial.

Como se produce la linfa:

Los intercambios entre el capilar sanguíneo y el tejido ocurren por la diferencia de presiones entre el espacio intra y extravascular de acuerdo a la segunda Ley de Starling (E.H.Starling) se oponen las fuerzas hidrostáticas y oncóticas.

La presión hidrostática impulsa, en la zona arteriolar, líquidos y otras sustancias a salir del capilar sanguíneo; en la zona venular, la presión oncótica es mayor que la hidrostática y favorece la incorporación de líquidos al torrente sanguíneo pero, no permite el ingreso de entradas de sustancias de alto peso molecular (proteínas) que si se desvían por los linfáticos.

A diferencia del capilar sanguíneo, el capilar linfático no posee prácticamente membrana basal, sino solamente un capa de células endoteliales a nivel de cuyas uniones se establece una comunicación entre el espacio endolinfático y los capilares tisulares.

Circulación de la linfa:

La circulación de la linfa se produce por la contracción de la unidad motora el linfangión. Esta unidad responde con una contracción a la llegada de líquidos, que se impulsan de esta manera de una unidad a otra (unidades de inervación adrenérgico y colinérgica). Cada unidad está separado por válvulas que impiden el retroceso de los líquidos, por ejemplo, en lo miembros inferiores durante el reposo prolongado trabajan de 2 a 6 contracciones por minuto.

E. Taylor ha demostrado que las lesiones endoteliales estimulan la función linfática por encima del valor máximo teórico gracias ala producción de un factor desconocido: EDLF (edema dependant limph flow factor) o sea el factor favorecedor del flujo linfático dependiente del edema. Finalmente llega hacia los filtros ganglionares, en donde el sistema linfático finaliza su labor de defensa del organismo, gracias a la capacidad de fagocitosis de los elementos reticuloendoteliales y al contacto de elementos extraños (gérmenes, células, partículas) con los linfocitos.

Según M. Földi, en condiciones de equilibrio, el trabajo del sistema linfático por unidad de tiempo o carga la linfa se encuentra asegurado por su capacidad funcional. Si aumenta la carga (intercambio con mayor salida de líquidos y otras sustancias con destino al sistema linfático) el trabajo linfático también lo hace hasta su capacidad máxima. Pero si esta es superada se acumulan líquidos y se observa el cuadro clínico del edema. El edema define a los estados de insuficiencia linfática dinámica. Otra posibilidad es que la carga linfática sea normal, pero que disminuya la capacidad de trabajo del sistema linfático. Cuando se compromete la función linfática y la función venosa, el bloqueo en la eliminación de las sustancias de desecho por estas dos vías conduce a un cuadro de necrosis. Aquí ya se habla de insuficiencia de la válvula de seguridad. Por ello las úlceras venosas obedecen a este mecanismo ya que se suman las alteraciones funcionales sanguíneas y linfáticas (R. V. Cluzan).

La perdida de la función linfática ya sea de naturaleza orgánica o funcional es típica del linfedema clásico. En las anomalías de los canales tisulares (espacios pre-linfáticos) se observa en los edemas traumáticos, en donde el número de canales se reduce de forma significativa por la obstrucción del detritus de fibrina (J. R. Casley – Smith); en la lipodermatoesclerosis que altera las estructuras del tejido conjuntivo y en algunos linfedemas congénitos.

En las anomalías de los colectores iniciales malformados se presentan en los linfedemas familiares: enfermedad de Milroy – Nonne o enfermedad de Meige. El déficit estructural se ha comprobado con técnicas de microlinfangiografía de de fluorescencia. En las hipoplasias (disminución del número de troncos linfáticos o de los centros linfáticos) la sobrecarga de los troncos residuales determina una dilatación e incompetencia progresiva de las válvulas que agrava la insuficiencia linfática (J. Kinmonth).

En la obstrucción o destrucción de las vías linfáticas a sea por disección ganglionar en la cirugía oncológica y las radiaciones ionizantes (cobalto, etc.) que se utiliza en el tratamiento del cáncer bloquean la circulación linfática. Durante los episodios de erisipela se destruyen los linfáticos cutáneos, quedando una disfunción local. El episodio de la erisipela se asemeja al de las linfangitis y sobre todo al de las reacciones inflamatorias más o menos atípicas, placas eritematosas mal definidas o petequias acompañadas de signos de infección sistémica más o menos evidentes. Algunos traumatismos en los tobillos o cara interna de la rodilla vienen acompañados de lesión de los troncos linfáticos y, en consecuencia de edema crónico que a la exploración resulta un linfedema localizado. También hay que recordar la endolinfangitis obliterante con esclerosis intra o extracanicular por destrucción quirúrgica, traumática, obstrucción por parásito, que generalmente obedecen a un efecto mecánico sobre los vasos linfáticos en la intervienen fenómenos aberrantes de naturaleza inmunológica. M. Ohkuma dice “El linfedema de la filiarasis se debe a una reacción inflamatoria en la que participan decisivamente los fenómenos inmunológicos. La insuficiencia linfática dinámica cuyo ejemplo es el edema de la insuficiencia venosa, en ocasiones la sobrecarga determina finalmente una lesión orgánica de los linfáticos como ocurre con los trastornos tróficos de la insuficiencia venosa crónica. Algunas observaciones sugieren que las alteraciones linfáticas de naturaleza orgánica se manifiestan desde el principio como edema (que no se revierte con el reposo nocturno).

El edema de liproteinemia se debe al desbordamiento de la capacidad linfática máxima como consecuencia del aumento de la carga linfática que provoca un desequilibrio entre presión hidrostática y oncótica de la sangre.

Cuando aumenta la carga linfática y disminuye la capacidad de este sistema puede aparecer un síndrome de insuficiencia de la válvula de seguridad o un edema rico en proteínas que se asocia a fenómenos de necrosis. El aumento de la carga linfática (exceso de filtración capilar) se acompaña en ocasiones de un bloqueo funcional (espasmos, trombolinfangitis). En cierto modo, las úlceras por estasis venoso de los miembros inferiores constituyen una expresión de la insuficiencia de la válvula de seguridad local por el bloqueo de la circulación capilar y venular de la sangre y de los linfáticos.

La función linfática, disminuye con la edad, este hecho se debe tener en cuenta para interpretar los edemas del anciano, que suelen ser de etiología multifactorial.

En síntesis la compleja fisiología linfática se encuentra íntimamente ligada a los nombres de Földi, Casley – Smith y Olszewski. La más reciente historia de la linfología está soportada por diversas escuelas distribuidas en el mundo que integran la “International Society of Lymphology”. En la escuela argentina lo tenemos por ejemplo a:

Altmann Canestri, Pietravallo, Nieto, Enrichi, etc.

El tratamiento conservador mediante el masaje de DLM y las recientes técnicas de micro-cirugía basadas en las anastomosis linfovenosas, han contribuido al gran avance de la terapéutica de la compleja patología linfática.-

Gerardo Pedrozo Passennheim

kinesiólogo - fisiatra

Director Cátedra DLM

Universidad. John F. Kennedy

viernes, 30 de julio de 2010

Drenaje Linfático Manual

Especialista en DLM:

El profesional tratante de ésta práctica debe poseer conocimientos especiales de las bases anatómicas fisiológicas y patológicas del sistema y, dominio del método utilizado (Vödder. Leduc, Földi, etc.).El manejo del Drenaje Linfático Manual es entera competencia de un equipo multidisciplinario.

El especialista debe ser cuidadoso al observar los signos y síntomas de alarma antes y durante el desarrollo de la práctica (DLM). Es necesario comunicarles a los pacientes con linfedema que son suceptibles a la infección de los miembros afectados y que necesitan examinar con cuidado todos los dias sus extremidades. Si existe infección el proceso asciende rápidamente y debe buscar asistencia médica inmediatamente.

Las infecciones mas comunes son la Linfangitis y Erisipela. La primera (lifangitis), se manifiesta en la piel, mucosas y hasta en tejidos profundos: dolor, eritema, dermitis, celulitis. La segunda (erisipela)presenta formas clínicas distintas y muy graves como, por ejemplo, la Erisipela Gangrenosa; esta se caracteriza por áreas necróticas en el centro de la placa. Estos pacientes deben suspender inmediatamente el tratamiento de DLM mientras dure el proceso infeccioso.

Preparación del paciente:

Se debe inducir al paciente a una completa relajación muscular. Así como el paciente el profesional actuante de encontrarse cómodos.

Linfedema:

Es la acumulación de agua, sales, electrolitros, proteinas de alto peso molecular y otros elementos dentro del espacion intersticial, aumentando considerablemente el volúmen de la extremidad como consecuencia de una alteración dinámica y/o mecánica de la circulación linfática a un aumento progresivo y evolutivo de la extremidad o región corporal afectada con disminución de la capacidad funcional e inmunológica, aumentando el peso y modificaciones morfológicas del lugar afectado.

Linfedema del Miembro Superior

Linfedema del Miembro Inferior

Linfedema de Cabeza y Cuello

Linfedema de genitales Femeninos y Masculinos

Puntos a considerar:

Tipo diversos de maniobrascon dedos,llamadas, evacuación, anillos, etc.

Utilización de vehículos: cremas, talcos, gel, guantes, etc.

Intensidad: Presión de las maniobras

Velocidad y frecuencia de los movimientos durante el DLM

Duración del DLM: acorde con el tipo y extensión del linfedema.

Frecuencia: diaria, semanal mensual de sesiones.

Elementos: tratamiento físico junto al tratamiento clínico del linfedema, vendajes multicapas, mangas y/o medios elásticos, ejercicios miolinfokinéticos.

Manuales: las maniobras se basan de acuerdo a las escuelas Vödder, Leduc, Földi.

Es muy importante realizar el DLM suavemente sobre toda la superficie corporal con una presión aproximada de 30mmHg y 40mmHg. para no ocasionar daños a las estructuras linfáticas en el tejido celular subcutáneo donde se halla el linfedema y todas las corrientes linfáticas. En estas maniobras hay combinaciones de movimientos con: dedos, palmas, las manos del profesional asociado a movimientos de rotación, de bombeo, de llamadas, evacuación, en anillo, en brazalete, etc.Cuando se realiza esta práctica, el paciente, no debe manifestar ningún dolor como tampoco debe presentar eritemas interesantes o importantes.

El flujo linfático se vé favorecido por el vaciamento de los troncos linfáticos proximales centrales, procedente de los sectores distales. También con el DLM se manifiesta un efecto de aspiración del edema según la bomba descripta por CASLEY-SMITH. Se deben realizar las diferentes maniobras en las zonas afecadas por el linfedema, favoreciendo la reabsorción del edema y desarrollándose en forma secuencial de proximal-distal-proximal finalizando en los sectores proximales troncales donde se habia iniciado la práctica.

El sentido y la dirección de las maniobras deben seguir las corrientes linfáticas según la descripción anatómica clásica incluyendo las corrientes derivativas y anastomóticas homo laterales / contralaterales de los MMSS e MMII, cabeza y cuello, paredes torácicas, abdominales y genitales.

La duración de éste procedimiento (DLM) es variable entre los 30mts. y 60mts. evaluando las características del linfedema que habrá que considerar de acuerdo a su extensión, volúmen, tensión y fibrósis a tratar.

Gerardo Pedrozo Passennheim